Зачем нам ФОМС и страховые?

Вопрос такой, околополитический все же. У экономистов спрашивала, у виска крутят, не понимаешь что ли?
Есть ФОМС, туда денежки капают от работодателей. Зачем нам страховые компании? Пусть бы ФОМС и распределял деньги, оплачивал счета из больниц и поликлиник. Или работодатели напрямую в страховые перечисляли деньги. Зачем нам столько лишних цепочек и людей?

12 просмотров... Люди впали в глубокую задумчивость?:)

+ много
действительно, функции "прокладки" (тем более частной прокладки, несущей надзорно-штрафную функцию за гос учреждениями:ups3) нет больше ни в одной из систем, кроме здравоохранения

вот, например, вполне грамотный расклад
http://vdoskov.livejournal.com/52646.html

Зачем в системе ОМС нужны страховые медицинские организации (далее по тексту СМО)?

Если честно, то они не нужны. Все об этом знают и все понимают, но об этом наверху не принято говорить вслух, …а то денег не будет…

Дело в том, что с введением нового закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации перестали страховать. Да-да, функция Страховщика перешла к Федеральному фонду ОМС, это организация стала единственным, единоличным Страховщиком на всей территории России.

Сегодня именно государственный Федеральный Фонд ОМС страхует всех граждан РФ, что по существу правильно, с учетом современной концепции закона об ОМС. В связи с этим становится, совершенно очевидно, что необходимость в СМО, как в некой частной организации выполняющей функцию социального страхования, в современной системе ОМС отпала, по существу, она просто отменена законом.

Что же делают частные страховые организаций в страховой системе ОМС, если они никого и ничего не страхуют? Две «важные» функции: передают деньги от Фонда ОМС в ЛПУ (медицинским учреждениям), получая за это свой маленький процент вознаграждения с миллиардных оборотов системы ОМС, и, во-вторых, они контролируют. Да-да частные страховые организации осуществляют контрольно-надзорные функции в государственной системе ОМС, и как бы защищая граждан от медицинских организаций, штрафуют государственные, муниципальные и частные медицинские организации, тоже, разумеется, в свою пользу, как говорится бизнес, ничего личного. Вот такая вот незатейливая форма получения дохода частной страховой организации основанная на реализации контрольно-надзорных функций в государственной системе ОМС. Просто, гениально, совершенно официально. Нигде такого нет, чтобы частные организации осуществляли контроль и надзор в государственной системе, зарабатывая на штрафах. Нигде, ни в пенсионном, ни в социальном страховании, ни в таможне, ни в наркоконтроле, ни даже в ГИБДД, только в здравоохранении. А почему? Отрасль особенная.

***

О необходимость исключения СМО из системы ОМС говорит и тот факт, что СМО – это частные организации. Обладая контрольно-надзорными функциями, они в состоянии оказывать, и оказывают давление различного рода на медицинские организации любой формы собственности в своих бизнес – интересах. Всем хорошо известно, что практически все СМО ведущие деятельность в системе ОМС аффилированны со страховыми компаниями (бизнес-группами), осуществляющими коммерческие виды страхования, в т.ч. ДМС. За короткий промежуток времени система штрафов в ОМС, которая была призванная повышать качество медицинской помощи, превратилась в коммерческую деятельность, формирующую доходную часть СМО и не более того. При этом штрафы, (отобранные деньги у ЛПУ), никоим образом не используются на улучшение организации медицинской помощи застрахованным, это даже не предполагается, ибо в функции СМО не входит организация медицинской помощи – это функция Страховщика, т.е. Федерального фонда ОМС. При сохранении контрольных функций за СМО, бюджетам всех уровней (федеральном, субъектном, муниципальном), при планировании своих бюджетов, целесообразно закладывать статью расходов – «штрафы для СМО» т.к. выплата штрафов в системе ОМС должна быть произведена за счет средств ЛПУ, финансируемых из бюджета, т.е. за счет средств соответствующего бюджета. И кому это надо? Хотя, есть одна догадка…

Исключение СМО из системы ОМС и перераспределение контрольных функций на Страховщика (ФФОМС) было бы адекватным решением в ответ на поручение президента РФ выданного им по итогам июльского заседания государственного совета (п.4.). Для СМО же было бы н плохо сосредоточить свои усилия на развитии ДМС.

***

Иными словами, все просто: Федеральный фонд ОМС, без участия органов исполнительной власти субъектов РФ, устанавливает цену на каждую медицинскую услуг по всему утвержденному действующему перечню медицинских услуг. При этом, при формировании цены медицинской услуги, учитываются территориальные коэффициенты. Таким образом, для всех медицинских организаций, действующих на одной территории стоимость оплаты за медицинские услуги в системе ОМС, будет идентичной, что обеспечит и равенство медицинских организаций, и равенство граждан застрахованных по ОМС. Что и декларирует система ОМС.

Любые медицинские организации, оказывая медицинскую помощь в системе ОМС, руководствуются стандартами оказания медицинской помощи, т.е. перечнем медицинских услуг входящим в стандарт, по утвержденной федеральным фондом ОМС цене за каждую медицинскую услугу. Оказали медицинскую помощь по стандарту – предъявили Страховщику к оплате. Все медицинские услуги, оплаченные Страховщиком – для застрахованных по ОМС оказываются бесплатно, те услуги, которые Страховщик не оплатил, но они были оказаны – оплачивают граждане либо сами, либо через ДМС. Таким образом, станет понятным, что в ОМС платно, что бесплатно.