Помогите написать отказ от прививок

Девочки, всем добрый вечер!
Хочу отказаться от прививок в саду, включая манту и т.д. Мед. сестра (как то без интузиазма)дала бланк который нужно заполнить. Там графа где я должна перечислить все прививки от которых отказываюсь. Если кто то заполнял подобный документ подскажите как правильно сформулировать?
Спасибо всем кто откликнется! Лучше на почту или в личку!