Подскажите форму заявления

В дет. саду делают АКДС. Мне надо написать заявления, что я всю отвественность по поводу возможного заболевания беру на себя! Обычно такую пишут на полиомелит - когда не хотят 60 дней дома сидеть. Мед. сестра попросила на всякий случай написать и в этом случае.