Выписка из истории развития

Как пишется выписка из истории развития ребенка? Есть мысль самой написать, если это только перечень заболеваний ребенка, т.к. с педиатром у нас сложно всё...
А потом дать педиатру подписать или отредактировать если что не понравится.

Поясню. Выписка нужна для похода к аллергологу-иммунологу.
Наш педиатр на участке новый, работает не больше месяца, ребенка и его проблемы не знает совсем. Мужчина очень нерусской наружности, говорит с сильным акцентом. Общаться с ним тяжело - говорит быстро, но чтобы понять его, из-за его акцента надо прилагать усилия и активно вслушиваться. Вообще, у него такой вид, будто пациенты его утомили, ну просто достали. Как педиатр мне не нравится. У меня двое детей, болеют, к сожалению, часто. За этот месяц был явный косяк с его стороны и с младшим и со старшим ребенком и чисто организационные нестыковки.
Далее, мы недавно переехали в этот район, карту заводили новую, старые карты я оставила дома, т.к. по новым правилам на руки их не дают, а нам бывают нужны они у узких специалистов. То есть в карте только копии прививок, последние выписки из больницы, анализы и приемы у врачей за последние несколько месяцев.
Когда записывалась к иммунологу, среди прочих документов, анализов и справок, что надо с собой иметь на прием, нужно принести выписку из истории развития. Одна женщина говорила, что она сама пишет выписку и приносит педиатру только на подпись. Поэтому я и решила спросить как она пишется, чтобы, если это несложно, написать самой.