как написать отказ от посещения фтизиатра

Написала отказ в школе от манту.Школьная медсестра передала направление к фтизиатру и предупредила,что через месяц двери школы перед нами закроются,если не принесем от врача справку.Подскажите как грамотно составить отказ или дайте ссылку,кто столкнулся с подобным.Спасибо