Правильно заполнить сертификат помогите, пожалуйста!

Здравствуйте! Попросили заполнить сертификаты для участников "Зимних интеллектуальных игр" в 1 классе (помните в начале учебного года было что-то типа олимпиады по математике "Слон" с недетскими заданиями?). Помогите, пожалуйста, возможно, кто-то уже ломал голову, как корректно оформить. Заранее спасибо!
Фото в паспорте http://eva.ru/ReAAp (оно повернуто, т.к. при переворачивании мелкий текст плохо читаем)