отказ от прививок на чье имя?

Подскажите, кто писал отказ от прививок в роддоме новорожденному - на чье имя пишется, главврача? Его кому и в какой момент надо отдавать? Может, у кого-то форма сохранилась, поделитесь плиз!

При первом обходе врача после родов, сразу приносят уже готовые бланки, которые заполняешь и указываешь согласен/не согласен.
Сейчас это уже обычная практика и врачи уже не удивляются и давления не оказывают.

А мне уже под дверью операционной (КС на схватках) пытались в последний момент на подпись подсунуть согласие на все манипуляции с детьми, в том числе согласие на все плановые прививки, так что напечатанные заранее отказы пригодились.
Форма отказа от прививок в роддоме.
Персоналу роддома № ____
г. ______________________
от _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________, заявляю об отказе от
(ФИО полностью)
профилактических прививок против гепатита В и туберкулёза (БЦЖ) (ИЛИ ОТКАЗ ОТ БЦЖ, НО СОГЛАСИЕ НА БЦЖ-М) родившемуся у меня ребёнку. В случае вакцинации ребёнка без моего ведома и согласия буду обращаться в суд с иском о возмещении морального, а в случае поствакцинального осложнения и материального ущерба.
Основания:
1.Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статьи 32 (О согласии на медицинское вмешательство) и 33 (Об отказе от медицинского вмешательства);
2.Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", статья 5 (О правах и обязанностях граждан при осуществлении иммунопрофилактики) и статья 11(О проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних).
Дата, подпись