– Эрозию шейки матки, эндометриоз, хронический эндометрит и синдром поликистозных яичников вы относите к коммерческим диагнозам. Почему именно эти заболевания?
– Коммерческими я называю те диагнозы, которых, с одной стороны, может не быть у женщины, а с другой – они могут быть, но их диагностируют и лечат совершенно неправильно. Например, диагноз эндометриоз в большинстве случаев ставят неправильно и также неправильно лечат. Скажем, женщина хочет забеременеть, а ее ставят на многолетнюю гормональную схему лечения, подавляя овуляцию (созревание яйцеклеток). Таким образом теряется время, деньги, теряется период, который мог быть посвящен зачатию детей.
Поэтому очень важно учитывать, хочет ли женщина иметь детей в ближайшем будущем или для нее этот вопрос пока не актуален. Отталкиваясь от этого, нужно учитывать симптоматику и прочее. Если, например, эндометриоз сопровождается болевым синдромом, а женщина хочет забеременеть, необходимо подавить боль, чтобы она могла продуктивно жить половой жизнью и иметь возможность зачать ребенка. Но если, скажем, женщина не планирует пока иметь детей, можно подавлять овуляцию, создать условия, чтобы эндометриоз не развивался.
– Представим ситуацию: женщина идет к гинекологу с непонятным недомоганием, ей ставят диагноз эндометриоз, эрозия или что-то еще. Что делать в такой ситуации? Игнорировать назначения этого врача и искать другого специалиста?
Здесь все зависит от ситуации, насколько женщину беспокоят симптомы, насколько ее состояние стабильно, ведь не всегда есть возможность тратить время на поиски врачей.
В любом случае женщина должна спрашивать, какие конкретно диагнозы у нее подозреваются. И врач должен их озвучивать. Кроме того, нужно уточнять, насколько срочно требуется лечение. Таким образом мы определяем, сколько времени можно потратить на уточнение информации по этим заболеваниям. Если присутствует запугивание, здесь сразу можно «осечь» врача, что к нему обратились не за очередной порцией страхов.
Кроме того, если врач уважает желание пациента знать больше о диагностированном у человека заболевании, то он может предоставить ему дополнительную информацию. Мы, например, очень часто даем беременным женщинам распечатки научных статей. Они, конечно, могут быть не до конца понятны не медику. Но эти дополнительные материалы могут помочь в принятии решения, особенно касающегося продолжения или прерывания беременности. Или, скажем, когда нужно принимать лекарство, которое может быть опасно при беременности, но необходимо по жизненным показаниям для женщины. У нас есть виртуальная библиотека, где собраны самые прогрессивные статьи на разные темы. И любой наш пациент по запросу может получить доступ к интересующим его материалам. Если мы отправим его в интернет искать информацию самостоятельно, это будет крайне непрофессионально. Ведь помощь врача может заключаться не только в выписывании лекарств и процедур, но и в предоставлении информации, чтобы человек понимал свое состояние, какие диагнозы у него подозреваются и что нужно сделать, чтобы их подтвердить.
– Есть ли какие-то болезни, актуальные именно для современных женщин, которых не было еще лет 10-20 назад?
– Например, синдром поликистозных яичников еще 10-20 лет назад считался редким заболеванием (так оно и есть). Но сейчас его ставят всем подряд только потому что менструальные циклы длятся не ровно 28 дней (а они не должны длиться ровно 28 дней у всех женщин).
Антифосфолипидный синдром преследует чуть ли не каждую женщину, потерявшую первую или одну беременность. Другими словами, список модных коммерческих диагнозов растет как на дрожжах. И растет миф, что якобы в наше время здоровых женщин быть не может, как и здоровых беременностей и здоровых детей.
– Складывается впечатление, что помимо гинекологических коммерческих диагнозов стало больше и эндокринных коммерческих диагнозов. У многих женщин диагностируют нарушение работы щитовидной железы и сажают на гормоны. Есть ли такая тенденция?
Эндокринологи могут быть зациклены на работе щитовидной железы и не разбираться в репродуктивной функции. В то же время гинеколог может видеть только свое «отверстие», и если женщина приходит к нему, например, с жалобами на расстройство менструального цикла, то, конечно, он будет в первую очередь искать проблемы по своей части. Между тем, существует более 300 заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться нарушением менструального цикла, и это далеко не из области гинекологии. Это может произойти из-за пережитого женщиной стресса, из-за неправильной работы щитовидной железы, из-за голодания и так далее.
Задача думающего гинеколога – собрать данные, отфильтровать лишнее и понять, что действительно связано с репродуктивной системой женщины, а когда ей нужна консультация другого специалиста. То же самое можно сказать и о других специалистах: задача любого врача – видеть не только «свой» орган и сразу искать диагнозы в нем, а понять ситуацию в целом.
А проблема в том, что, когда женщина приходит к гинекологу, то в кабинете врача она становится больной (пациентом), и он должен рассматривать ее жалобы через призму гинекологических заболеваний. И, выходя из кабинета врача, женщина уже будет иметь какой-то диагноз.
К сожалению, сейчас крайне редко бывает так, что женщина приходит к врачу, а он ей говорит, мол, вы совершенно здоровы по моей части, но я вам рекомендую консультацию другого специалиста. Обычно врач сообщает, что у пациентки тот или иной диагноз, но при этом рекомендует сходить еще к такому-то врачу. Получается накрутка целого букета диагнозов. Самое интересное, что эти диагнозы по механизму возникновения и воздействия зачастую несовместимы с физиологической точки зрения.
– Некоторые женщины, чтобы отсрочить климакс и продлить молодость, готовы прибегнуть к гормонозаместительной терапии. Это эффективно или, наоборот, усугубляет естественные процессы старения?
– Психология боязни старения приводит к тому, что люди готовы потратить деньги на любые якобы омолаживающие процедуры и лекарства. Так было испокон веков. Однако многие не знают, что скорость старения клеток заложена генетически. Также на это влияют условия жизни, труда, различные привычки, питание. Люди, испытывающие постоянный стресс, конечно, стареют быстрее тех, кто наслаждается жизнью.
И вот на этом страхе создана целая индустрия якобы омоложения яичников.
Нет в мире ни одного препарата, который замедлил бы старение яичников. Гормональные контрацептивы, гормонозаместительная терапия не делают этого. С их помощью можно создавать иллюзию менструальных циклов. Якобы если они есть, молодость продолжается. На самом деле это просто регулярные, но искусственные кровотечения отмены. Потому что основа менструального цикла – это созревание яйцеклеток, а с возрастом этот процесс угасает.
И второй важный момент. Климакс – это не прекращение менструации как таковой, а постепенный переход в состояние, когда меняется гормональный фон. А старение яичников, сопровождающее этот переход, – тот процесс, обратить который врачи бессильны. Хотя ложной информации на эту тему чрезвычайно много.
Также необходимо учитывать, что гормональные препараты имеют связь с возникновением некоторых видов рака, повышают риск тромбообразования. Так что у каждой лекарственной конфетки есть как плюсы, так и минусы.
– Правда ли, что у современных женщин климакс наступает раньше?
– Наоборот. И это подтверждается историческими фактами. Например, средняя продолжительность жизни женщины в конце 19 – начале 20 столетия составляла 35–37 лет, многие просто не доживали до климакса. А те, кто доживал, в 38–39 лет уже не имели менструации. Как показывает статистика, а в некоторых странах она ведется десятилетиями (в ней учитывается и начало, и окончание месячных), сейчас первые менструации наступают у девочек 11,5–12 лет, в то время как раньше это происходило в 13–14 лет. При этом и период завершения менструации также увеличился – сейчас он составляет в среднем 49–52 года. Хотя всего полстолетия назад этот показатель был примерно на 5 лет меньше. Это связано в первую очередь с увеличением продолжительности жизни, а живут женщины дольше за счет улучшения питания и условий жизни. Это все накладывает как раз положительный отпечаток.
Но с возрастом вылезает больше заболеваний, что естественно, ведь чем мы старее, тем больше у нас может быть всяких поломок различного уровня. И наше тело выдает различные болячки, которые раньше практически не встречались.
– Раньше гормональные контрацептивы выписывали в том числе девочкам чуть ли не с 15 лет при малейших жалобах. Сейчас отношение гинекологов к этим препаратам изменилось? Дается ли грамотное объяснение возможных противопоказаний?
– Грамотное объяснение всех противопоказаний и побочных сторон есть в инструкции по применению. Но как много женщин открывают эти инструкции и осознают, что гормональные контрацептивы – это серьезные стероидные лекарственные препараты? Почему-то когда говорят о назначении анаболиков, преднизолона и других стероидных препаратов все начинают говорить о том, как это опасно. Хотя гормональные контрацептивы относятся к этой же группе стероидных гормонов.
.
Другая проблема заключается в том, что такие препараты можно приобрести без рецепта. А там, где нет четкого контроля, их можно назначать направо и налево. На Западе отношение к гормональным контрацептивам поменялось. Было доказано, что они абсолютно неэффективны в лечении функциональных кист яичников и в их профилактике, что они практически неэффективны в лечении фибромиом и других гинекологических заболеваний. Как контрацептивы они выполняют свои функции, но как лечебное средство в большинстве случаев не работают. И этот фактор вынудил уменьшить количество применения гормональных контрацептивов как лекарств.
Кроме того, многолетнее использование контрацептивов может спровоцировать возникновение ряда видов раков, что возможные осложнения, перечисленные в инструкции, действительно существуют. И количество женщин, умерших из-за побочных эффектов применения гормональных контрацептивов, растет. Это не безобидные препараты. Поэтому современные врачи начали все чаще обсуждать вопрос о том, что гормональные контрацептивы должны назначаться женщинам после получения их письменного согласия о том, что они понимают, что применяют препарат, имеющий серьезные последствия.
– Беременность считается естественным состоянием женщины. Значит ли это, что специально готовиться к беременности не нужно?
– Одна из моих первых книг называется «Подготовка к беременности», где я описываю, что нужно, а что не нужно делать в этот период.
Даже фолиевую кислоту принимают не 100% женщин в большинстве стран (в среднем 20-60%). Семейной паре никто не запрещает беременеть тогда, когда она хочет.
Возможно дополнительное обследование или хотя бы визит к врачу, если есть какие-то жалобы или фоновые заболевания (высокое артериальное давление, проблемы с щитовидной железой и другие). Причем это не обязательно должен быть визит к гинекологу, это может быть посещение терапевта, семейного врача или эндокринолога в зависимости от заболевания. И уже врач должен определять, нужно ли дополнительное обследование или нет.
Но здесь кроется опасный момент. Зачастую у женщины в ходе «подготовки» к беременности может «обнаружиться» целый букет коммерческих диагнозов и ей просто запретят беременеть. И когда на протяжении нескольких месяцев и даже лет лечат диагнозы, не имеющие никакого отношения к зачатию и вынашиванию беременности, это уже называется вредительством.
В каждой подготовке к беременности должен быть здравый смысл. Человек должен сам оценивать свое здоровье, есть ли у него какие- то жалобы, чем он переболел, может ли это повлиять на дальнейшее вынашивание и так далее. Чисто информативный поход к врачу возможен, если есть вопросы и сомнения. Но нужно очень четко контролировать, чтобы такой поход не превратился в хождение по лабиринту в поисках бесконечных диагнозов, когда теряется не только время, но и органы, когда подключаются серьезные инвазивные процедуры типа лапароскопии и гистероскопии.
– В некоторых случаях вы относите даже бесплодие к коммерческим диагнозам. Как понять, что пара действительно бесплодна, а не стала жертвой недобросовестных врачей?
– Репродуктивная медицина – медицина, находящаяся на грани прогрессивной, поскольку наука в этом направлении развивается очень быстро, и коммерческой индустрий. Если рассматривать возрастную группу людей, которые обращаются в репродуктивные клиники на Западе, то это в основном женщины 30–40 лет, когда уже действительно могут быть какие-то определенные проблемы с зачатием.
При обращении к врачу очень важно, насколько он заинтересован действительно помочь. При сильном желании иметь детей и страхе их не иметь любая женщина пойдет на многое. А когда появляется страх, исчезает контроль над ситуацией. Особенно когда этот страх сопровождается навязыванием различных диагнозов. Обычно, если в течение двух лет пара не получает желаемого потомства, постоянно посещая врача, нужно серьезно задуматься.
Можно потратить 8–10 лет на хождение от одного врача к другому, но важен именно результат. Поэтому если женщина ходит по специалистам, а ей повторяют одно и то же, она должна остановиться и понять, что ходит по кругу. В таком случае важно контролировать ситуацию и не бояться задавать вопросы, не бояться читать, чтобы повысить свой уровень знаний, искать возможные варианты. То есть фактически не превращать бесплодие в приговор.
– В одном из интервью вы сказали, что, поскольку есть запрос от коллег, которые хотят повысить свою профессиональную грамотность, вы планируете организовывать курсы для врачей. На какой стадии этот проект?
– Мы уже собрали необходимую информацию, подготовили несколько презентаций и сейчас обсуждаем вопрос, в каком формате подавать эти курсы. Это может быть видеокурс, размещенный на моем официальном сайте, или онлайн-курс. Также обсуждается вопрос возможного сотрудничества с медицинскими учреждениями Украины и России, где я могла бы провести серию лекций и семинаров для врачей, то есть формат очных курсов. Думаю, в ближайшее время мы уже определимся с форматом и приступим к работе.
– Сейчас в открытом доступе огромное количество научной литературы, с большинством передовых исследований можно ознакомиться, не выходя из дома. Однако многие медики продолжают использовать давно устаревшие схемы, лечить то, что в лечении не нуждается и, наоборот, пропускать настоящую причину болезни. Неужели причина только в незнании иностранного языка?
– Думаю, языковой барьер действительно является одной из главных причин. Хотя нужно также учитывать и человеческий фактор. Самообучение – это желание человека совершенствовать свой уровень знаний. И то, насколько сильно он желает посвятить какое- то время, чтобы знать больше, зависит только от него. Мы не можем заставить ленивого человека сесть за книжку или что-то выучить. Поэтому врач сам определяет время, которое он готов потратить на повышение уровня своих знаний.
Многие врачи жалуются, что из-за большой нагрузки времени ни на что не остается. Но, согласитесь, 15 минут в день всегда можно найти, чтобы почитать какую-нибудь новую публикацию.
– Существует ли такой фактор, когда методики, описывающиеся в зарубежных источниках, просто не могут применяться нашими медиками, поскольку нет приказов госорганов, разрешающих их использовать?
– За рубежом министерства здравоохранения не участвуют в создании практических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний, эти ведомства заняты менеджментом, то есть управлением и созданием условий для работы врачей и всей системы здравоохранения. Созданием именно практических рекомендаций занимаются профессиональные сообщества специалистов. Группа экспертов, врачей даже без высоких должностей или громких имен, может выступить с предложением новых рекомендаций по диагностике и лечению тех или иных заболеваний. После всестороннего обсуждения этого предложения медицинской общественностью принимается решение, насколько данные рекомендации приемлемы.
Кроме того, в отдельно взятой больнице могут быть собственные протоколы, разработанные под условия конкретного лечебного учреждения. Они в основном создаются для сложных случаев, когда требуется неотложная помощь, например, при определенных осложнениях беременности, которые необходимо диагностировать и лечить безотлагательно. Но и здесь есть нюансы, поскольку протоколы могут отличаться. Если, скажем, условия медучреждения не позволяют провести наиболее эффективное лечение, поскольку нет оснащения или специалистов нужного уровня, то женщина может быть направлена в другую больницу.
– Согласно руководствам ВОЗ, уреаплазмы не имеют отношение к бесплодию, а согласно нашим – имеют. Есть ли аналогичные примеры того, что официальные российские рекомендации расходятся с принципами доказательной медицины?
Многое зависит от того, кто именно составляет эти приказы и рекомендации. Поэтому, естественно, они могут отличаться от принятых во всем мире. ВОЗ может рекомендовать одно, профессиональное сообщество – другое, а в лечебном учреждении могут по-своему интерпретировать ту или иную информацию, и там вообще будет третье. К сожалению, это наблюдается. И огромный минус в том, что приказ есть приказ – он обязателен к выполнению со стороны медперсонала. А вот пациент имеет право отказаться от такого обследования и лечения.
Когда мы говорим о неприказном методе использования рекомендаций, как это принято в большинстве стран, врач всегда может предложить возможные альтернативные способы лечения. Ведь выбор схемы лечения может затронуть карман пациента, когда решается вопрос, кто будет платить – государство, страховка или сам пациент. Альтернативные методы должны обсуждаться, даже если речь идет о какой-то экстренной ситуации.
– Сложно представить, в каком напряжении приходится работать врачу, у которого с одной стороны приказы, а с другой – здравый смысл и опыт коллег, который он может считать более приемлемым и эффективным.
– Мне пишут об этом многие коллеги из разных стран, особенно постсоветских. Это действительно дилемма.
Самое интересное, что в приказе может быть перечислен просто список рекомендаций, желательных, но не обязательных к применению. Однако когда происходит какая-то чрезвычайная ситуация, и начинают выяснять причины произошедшего, врача могут упрекнуть в том, что он не принял во внимание все бесконечные пункты приказа. То есть вместо 10 анализов он назначил 5, а вместо 10 предлагаемых препаратов выписал только 2.
В итоге получается перегиб, искажение информации, поданной в руководствах по диагностике ряда заболеваний. И связано это с тем, что каждый хочет перестраховаться и лучше назначить целую кучу исследований, чем потом получить по шапке или вообще лишиться работы. А в частной клинике действует еще и коммерческий фактор, поскольку открыть ее стоит сумасшедших денег. И чтобы отбить эти затраты в ход идет множество уловок по выкачиванию денег из кармана пациента.
