Хитрости ДМС
Я посоветоваться. В отличии от женщины, которая не знает как выгнать взрослого алкаша-сынАчку мужа, я не знаю как объяснить системе , что она не права)))
Всегда лечила зубы по ДМС. Всегда бесплатно в клинике.
И тут вдруг врач мне сообщает, что страховая не согласовала мне пломбу, типа вот пломбировку канала согласовали, а пломбу будете за свой счет...
А я уже в кресле... решила не обострять(((
Зуб рассверлили, канал почистили, на прием через день. И Я решила звякнуть в страховую переспросить. Итог - оказалось что врач заявила о 50 процентном разрушении зуба. А он целый. Пломбированный, но целый, не вполовину. те врач умышленно придумала придумку, чтоб страховая отправила за свой счет.
и что-то я развод вижу, а как разрулить не пойму.... и скандалить не хочу, ибо зуб-то рассверлен и его еще в 3 приема доделывать...
Я бы доделала, оплатила, но потом сменила бы врача и впредь сама бы согласовывала через отдел, который в клинике занимается согласованиями, получив на руки заключение врача на согласование.
а это законно -
***и впредь сама бы согласовывала через отдел, который в клинике занимается согласованиями, получив на руки заключение врача на согласование.***
так делают вообще?
какую фразу говорить врачам перед отправкой на согласование?
у меня как раз появилось смутное ощущение, что в процессы согласования надо всегда вмешиваться... а одна врачиха вообще на меня намедни орала, что ей не платят за согласование голосом по телефону - я сама позвонила в страховую - а у них какой-то отдел в самой клинике за это деньги получают. При этом врачу требовалось только назвать диагноз, и назначения, это минута! и она орала...самое обидное - хороший врач. Это я к вопросу сменить.
В клинике, где я лечусь, врач пишет как бы план лечения на согласование и отправляет пациента в "страховой" отдел, там сотрудник при тебе звонит страховую и согласовывает. Вся фишка в том, что, получив план лечения, Вы сможете обсудить его с врачом и попросить объяснить - реально ли 50% зуба осталось или больше.
Ну или если ваш врач сама звонит в страховую или в этот отдел, который страховыми занимается, он же при вас это делает или уходит куда-то? Задавайте вопросы, это ваши зубы и ваши деньги.
скажите название клиники плиз!!!
эта схема мне подходит больше всего!!!
врач при мне согласовывала в углу за моей спиной - я под лампой уже в кресле в фартуке, очках, соплеотсосом...
ну и объясняла ж страховой все " по кодам мкб, по кодам мкб"....
при мне, но птичьим языком. Я и не поняла.
там 4 приема из-за каналов, сверлить канал, засунуть лекарство, вынуть лекарство, запломбировать канал, заделать дырку.... как-то так.
нет такого, что корень есть, а зуба над ним нет.( это ж так 50 % я понимаю), ползуба составляет корень, ползуба - коронка?
Удивительно. Последние лет 5 точно и мне, и пожилым родителям наша стоматолог всё делает за 1 раз. Долго, каналы чем-то сверлит, выжигает (не знаю, но пахнет), но за 1 раз.
Можно только позавидовать! Я так понимаю, это скорее предпочтения врача/ситуации. Мне при первом посещении сняли старую пломбу, убрали нерв, но в процессе я почувствовала боль (очень непростой канал). Врач сделала временную пломбировку канала + временная пломба. Проходила неделю - все ок. Запломбировали каналы на постоянку, но поставили временную пломбу. Через неделю - штифт + постоянная пломба
С чего вы так решили про половину зуба?))) это чисто ваше умозаключение. У меня например есть зуб, реально половину видимой части зуба занимает пломба.
Я бы сначала обсудила проблему с врачом и сказала бы ей, что уже звонила в страховую и знаю правила.
вот я в метаниях. с врачом еще несколько раз встречаться. А если она обидится, что не прокатила ее шалость?
плохо сделает...
Ну вот вам ниже правильно человек написал, что возможно 50% разрушения есть. Надо аккуратно выяснить это. Если канал пломбируете, то это уже очень глубокий кариес. Поговорите с врачом нормально, может всё и выясниться.
у меня есть еще версия, думалаа может евы в курсе... может быть так, чтоб врачи получали процент от оплаченных мной деньгами услуг?
ну получит она от 10 тыр свою тыщу. Или сколько? вот бы был знакомый врач, чтоб спросить((( эх...
может предложить ей доплатить эту тыщу ( все не 10), а она согласует все по дмс.
Сталкивался ли кто с такой схемой.
Ну вы же оплачиваете сами услуги не лично врачу, а клинике, и она тоже получает не всю сумму, а часть, так же как и от страховой. Не, думаю что у вас действительно есть эти самые 50% разрушения.
Работала в клинике.
Врач получает процент или премию за выполнение плана. План может быть - определенное количество пациентов за наличный расчет или определённая, сумма, потраченная пациентами наличными.
Наличные для клиники всегда выгоднее, чем оплата по ДМС.
Конец года, наверное ваш врач «подбивает» план
это вызывает такую бурю негодования... не сильно правильно конечно с рассверленым зубом его обрушивать на голову врачу.
вот именно это здесь хочу обсудить. Не первый раз такая мысль.
Может такое быть, что разница есть??? и есть процент от оплаченного именно клиентом?
Может быть у кого брат-сват-друг работает врачом - и можете спросить? ну в качестве застольной беседы, девушки, пожааалуйста!!!!)
Я так понимаю разница в том, что это деньги прям сейчас и 100 процентов. А через страховую ещё и неизвестно получат или нет.
обычный разводняк :
"Не менее популярный вариант - давление на пациента с навязыванием услуг поверх страховой программы за наличный расчет.
Если Вы пришли полечить 1 зуб, а у Вас есть еще десяток, не попадающих под программу, Вам настойчиво будут советовать их лечить здесь и сейчас. Также будут убеждать в необходимости дорогостоящих нестраховых процедур – брекетов, установки имплантов, протезировании. Кроме того, частенько можно из страхового случая сделать нестраховой. Допустим, встречающееся в каждой первой страховке условие «лечение зубов, разрушенных более чем на 50%, не попадает под программу» очень легко интерпретировать в свою пользу. Кто и как считает эти 50%? Все на глаз. Так что всегда несложно сказать, что «Ваш зуб сильно разрушен, больше 50%, поэтому это не страховой случай, платите деньги». Хуже того, врач намеренно может увеличить дефект, убрав здоровые ткани сверх необходимого, дабы «съехать» со страховки. И Вы это никак не сможете проконтролировать. К сожалению и такое встречается."
http://www.kirillkostin.ru/myblog/139-lechenie-zubov-po-strahovke-dms.html
https://tanchik.livejournal.com/303607.html
Тваюжмвшь....
Вспомнила как ребенку врач высверлил реально ползуба. А потом такой - ой... столько высверлил. Пломбу не поставить. Платите керамическую вкладку....
Я заплатила. Не знала как реагировать. Тогда это очень тяжелая сумма была для меня. Даже не знаю... а что надо было делать? Начать орать над ребенком с отпиленной половиной зуба? Или стоять смотреть чтоб не отпилил...
А так можно было, согласовать только канал? Трясите страховую. Да и врачиху не помешает шугануть.
у меня такое первый раз, я сразу к вам)))) перетереть))) может что в мире ДМС изменилось.
У меня ДМС от работы, входит стоматология. Как раз активно лечу зубы. Изначально была пломба. Врач предупредила, что снимем пломбу и посмотрим, что да как. Сняли пломбу, она убрала все лишнее и сказала, что будет удалять нерв, при этом "коронковая" часть зуба разрушена более чем на 50 проц. Медсестра позвонила в страховую. Согласовали лечение, а пломбу за свой счёт. Зуб оказался сложный в 3 захода. Лечение около 15 тыс. (это страховая), пломба 6 тыс. А до этого лечила так же с удалением нерва, разрушение самого зуба было менее 50 проц, все оплатила страховая. В моем случае врачу бесполезно придумывать - в страховой есть мой панорамный снимок.
спасибо! а как ваш панорамный снимок попал в страховую? на каком этапе? спасибо.
у меня ведь тоже есть снимок!!! если бы мне удалось его добыть и показать страховой.
супер!!! спасибо вам, это отвечает на все мои вопросы!
кроме того, что я не хочу, чтоб меня грубо разводили. Вопрос - как и в какой момент возмутиться))
до окончания лечения или в самом конце у кассы? если я получу снимок, где виден целый зуб - то смогу этот опротестовать?
В этом и мой вопрос. Решила тут народу много. Может кого и найду опытного.
Во-первых, в каждой страховой есть медико-экономическая экспертиза, которая может завернуть оплату оказанных услуг. А проходит эта экспертиза, допустим, в течение 1-2 месяцев, т.е. и с пациента это уже не стрясешь
Во-вторых, пациент платит сейчас, а страховая опять же через 1-2 месяца.
Дополню. Ещё могут быть разные тарифы для населения и для договора со страховой. Вторые обычно вытрясают скидки.
Большая. По какому варианту оплаты они работают со страховой, это неизвестно (там разные схемы есть). Пациент же за нал - это нал здесь и сейчас! Хороший и выгодный пациент )) в частности, поэтому я никогда не приобретаю полис, а плачу за все отдельно (разумеется, это не основная причина)
Ну что Вы несете, она что налом в карман врачу клала, в кассу вносила, дали документы, этот нал поедет в банк на расчетный счет. А потом сейчас оплата картой везде, разницы нет никакой
Вообще, непонятно где вы развод увидели.
У вас раскрыли весь зуб, с чего вы взяли, что менее 50% зуба повреждено?
У меня была точно такая же ситация, клиника дорогая, пролечила зуб у них по ДМС, пломбу пошла ставить в более дешевую клинику - где-то в 2 раза дешевле получилось.
Любая клиника заинтересована в оказании услуг по максимуму и понимает, что любой человек хочет лечиться за счет страховки, а не за свой счет.
По многолетнему опыту использования ДМС - если не согласовывают что-то, всегда сама звоню-пишу менеджеру. Чаще всего согласовывают в итоге по ДМС. Но со стоматологией все сложнее - удаление зубов мудрости не согласовывали, пломбы могут не согласовать.
У меня первый раз за много лет пломба за деньги получилась.
Полночи не спала. Волнует - 50% зуба разрушено это ползуба нет на момент начала лечения? Или врач собирается спилить ползуба?
Позвоню ка в страховую.
Я в таких случаях спокойно встаю с кресла и говорю, что буду решать разбираться со страховой, а так же пишу претензию о том, что меня заранее не поставили в известность, что процедура будет платной. И дальше нудно разбираюсь со страховой и врачем.
Однин раз было так, лечили сыну несколько зубов, так вышло, что с последним попали к другому врачу, картина маслом, мой ребенок 3х лет в кресле, уже с анастезией и рассверленым зубом и тут чудесный врач говорить, что пломба сос светоотверждением не входит в страховку, я должна заплатить. Т.е. две предыдущие у его коллеги входили, а это нет... Я там устроила страшный скандал, требовала главврача и т.д. Все сделали по страховке. К этому врачу мы больше никогда не ходили.
вы мой кумир!!!
я точно в такой же ситуации - выше пишу - рассверлили так, что затребовали вкладку(((
Испугалась, что я поскандалю, а они доделают работу плохо. И дрогнула и заплатила.
Но хотелось бы конечно быть как вы. Хорошо вам сделали в итоге?
Моему сыну в тот раз сделали все хорошо, пломба продержалась 10ть лет и выпала вместе с молочым зубом.
Вам такое в гос. поликлинике говорили? Мне тоже. Это разводка на самом деле. Я тут на форуме даже топик об этом заводила, можно поискать. Мне даже пытались втереть, что лучше НЕсветоотверждающую.
Итак, пожалуйста, посоветуйте мне, как в итоге быть.
1-боюсь что еще 2 приема запланировано и НГ на носу, если начну скандалить, то плохо доделают.
2- платить не очень хочу.
3- боюсь что для подтверждения в страховой рассверлят зуб до половины и придется ставить дорогущую вкладку.
Путей у меня 3. но по сути 2.
1 - молча заплатить.
2 - сейчас отправить претензию в страховую, чтоб они признали по рентгену зуб целым и заставили врача изменить назначение. Но тогда боюсь приду к разъяренной врачихе завтра.
3 - отправить фото зуба и рентген после завтрашнего приема. но тогда затянется разбирательство...
Сумму за которую сражааюсь, т.е. стоимость платной пломбы - не знаю.
Автор, яндекс прекрасно знает ответ на ваш вопрос.
Ваши 50% ‐ это разрушение 50% коронковой части зуба. То есть нет 50% своей верхней части зуба (а корень не считается). И даже если зуб пролечен и стоит пломба, то это тоже разрушение.
Обычно подобное бывает, когда уже стоит немаленькая пломба и надо лечить этот же зуб.
В смысле я считаю?
Открываете условия своей страховой и читаете. И там будут те самые 50%.
И да, пломба - это не ваш зуб, это пломба.
я про условия страховой понимаю.
я не понимаю, как мне разобраться это реально такая беда с зубом,
или врач приписала чтоб стрясти денег
или она собирается его до половины распилить, чтоб соответствовать описанию для страховой.
Ужасно всегда реагирую, когда мне врут. Не умею спокойно переносить вранье для того, чтоб сделать из меня дуру.
Хочется и с врачом не поссориться, и деньги защитить.
как-то надо наверное врачу сформулировать, что я заметила, как она оформила пломбу, чтоб та не вошла в страховку. И... дальше-то что? Я заметила, у вас не прокатило???
- Доктор, а у меня там действительно 50% зуба разрушено? Ведь вроде совсем маленькая пломбочка стоит?
И слушаете что скажет.
- Ой, а это точно 50%?
Ну и т.д. То есть вроде и дура-дурой, но даете понять, что в теме.
у меня еще плохая черта, я не выдерживаю и начинаю говорить, что вот у меня на руках рентген и я в сраховую напишу...
а может промолчать надо было.
или предложить ей выписать премию лично - а она проведет пломбу по страховке? ну взрослая ж тетя, не должна вроде оскорбиться.
Автор, у вас паранойя , никто Вас не обманывает. Я тоже грешу этим, поэтому лечусь за свои у одного врача уже 16 лет, верю как себе. Дмс есть , но я ни ни
Вот странно. Именно стоматологи таким грешат.Остальные врачи мне таких диагнозов выписывали,что мороз по коже. Они извинялись и говорили-это для страховой,чтоб согласовали обследование и процедуры. Иначе вам придется платить.
кстати да, приходишь к любому - там и провалы в памяти и обмороки и галлюцинации))) а ты просто узи сосудов хотела.
Ничего странного. Стоматолог сам выполняет свою работу и отрабатывает план. А терапевт дает направление на дополнительные исследования, такие направления (погонять по врачам), тоже выходит в план медицинской организации.
И одно дело вымогать допустим оплату, когда пациент с открытым ртом и заморозкой в кресле, и совсем другое, когда сам приходит и уходит))
я не про терапевта.а ,скажем, гинеколога. она все манипуляции делает сама. и все равно же сделает-за наличные мои или же за счет страховой. чтобы подобрать контрацептивы(сдача анализов гормональных) мы с ней писали,что у меня подозрение на эндометриоз, сбои цикла и тп.
чтобы сделать диагностику щитовидки мне врач сказала пожаловаться на боли в области горла.
Потому что это как раз прекрасно видно на любом снимке (а его делать точно будут), и прекрасно может быть прочекено страховой.
Ну вот я прихожу к гинекологу, она мне "сходите к мамологу"
Прихожу. "Что беспокоит?" - "вообще ничего, просто так пришла, проверится" - "не, так нельзя, для страховой напишем, что периодически возникают неприятные ощущения в груди". Все, написал, выдал направления на узи и мамограмму. И фиг страховая проверит, есть у меня эти ощущения или нет?
А с зубами - сделал снимок и вуаля, все видно. Причем все снимки делаются именно до лечения.
Ну мне, например, окулист не выписал рецепт на очки.
Зрение проверил от и до, а вот рецепт не выписал, не положено по дмс.
Хотя, казалось бы, чего там осталось-то - все циферки на бумажку переписать.
С чего вы решили, что у вас больше 50% зуба? Поражают такие умозаключения. ПОд пломбу будут ещё сверлить, у вас там м.б. труха одна, которую всю удалять придется.
Ну отношения клиники со страховой, это еще та песня.
Там могут быть самые разные договоренности. Вплоть до того, что если пациент в клинике выбрал определенную сумму, то свыше они ничего не возместят клинике. И врач должен выкручиваться из этой ситуации как хочет. Вам озвучили условия, если они вас не устраивают, зачем начинать лечение зуба? Вы согласились на условия, а теперь хотите не заплатить?
По вашему, это порядочно?