Страховой случай?
Здравствуйте.
Подскажите, у сестры во время отдыха открылась и прорвалась (не знаю как правильно это называется) язва. Потребовалась срочная операция. Страховая (ингострах) отказала в выплате. Клиника отказывалась делать операцию, хотели отправить в Москву, но врач сказал, что она не долетит до Москвы и надо срочно делать операцию.
Операцию сделали, сейчас хотим со страховой все-таки потребовать оплаты.
У нас страховой случай?
Спасибо.
Как правило, обострение хронических заболеваний не является страховым случаем. Все условия прописаны в договоре страхования(Правила, являющиеся неотъемлимой частью договора страхования).
Да, я читала договор. Но до этого язву у нее не диагностировали. И это не острый случай?
Мадам ....вы очень интересный человек!). Тут же не ясновидящие на форуме ( хотя может я и ошибаюсь ))).
- читать нужно сам договор ( правила страхования )!
Как правило ...это не является страховым случаем. Думаю,что в вашем случае тоже не является. А так...изучайте свои документы)!
Это острый случай в результате обострения хронического заболевания (то, что его не диагностировали - неважно), как верно заметили ниже. Поэтому в обычную страховку максимум входит купирование острого состояния, остальное - за Ваши деньги.
Т.е. например при острой зубной боли по аналогии - дадут обезболивающее. Но рентген и лечение в страховку уже не входят.
Можете конечно с ингосом в суде пободаться, упирая на операцию по жизненным показаниям (там ведь кровотечение наверное сильное было, да?), но прободная язва обычно не возникает за 1 день, и даже за пару недель :(
Операция была, конечно по жизненным показаниям. Врач четко заявил, что она не долетит до Москвы, т.к лететь долго (она в Доминикане). Страховая предлагала отправить в Москву.
В общем, заплатили сами. По приезду в Москву пойдем со всеми доками в Страховую, пока решили на том, что они хотят видеть все доки и все счета.
К сожалению о наличии язвы она не знала. И там не сразу определили, думали обострение гастрита.
1. Субъекты страхования
1.1. ОСАО «Ингосстрах» является Страховщиком и заключает договоры страхования медицинских расходов граждан, выезжающих за границу России (далее по тексту - за границу). 1.2. По договору страхования Страхователями могут быть юридические и дееспособные физические лица. 1.3. Страхователи вправе заключать договоры страхования в отношении третьих лиц (Застрахованных). В случае если Договор заключен Страхователем в отношении себя лично, на него распространяются права и обязанности Застрахованного.
Застрахованными по настоящим Правилам могут быть только физические лица.
2. Объект страхования
Объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с оказанием Застрахованному лицу медицинских услуг, а также с затратами на осуществление репатриации Застрахованного и оказанием иных услуг, предусмотренных договором, в том числе транспортных, в период пребывания Застрахованного лица на территории иностранного государства, указанного в договоре страхования, в период его действия, обозначенного в договоре страхования как начало и конец поездки.
3. Страховые случаи
3.1. Страховым случаем по настоящим Правилам является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату. 3.2. Страховыми случаями признаются внезапное заболевание, несчастный случай, а также смерть Застрахованного при условии, что указанные события произошли во время пребывания Застрахованного на территории страны, указанной в договоре страхования, в период его действия и повлекли необходимость обращения за медицинскими услугам и/или возникновение расходов на оплату медицинской помощи, осуществление репатриации и/или оказание иных услуг, предусмотренных договором страхования, в том числе транспортных.
3.3. Внезапным заболеванием считается болезнь, возникшая неожиданно во время действия страхового полиса и требующая неотложного медицинского вмешательства. 3.4. Под несчастным случаем подразумевается внезапное кратковременное внешнее событие, повлекшее за собой травму, или иное расстройство здоровья, или смерть Застрахованного. 3.5. События, указанные в п.п. 3.2-3.4. Правил, не являются страховыми случаями, если они произошли по причине нахождения застрахованного в состоянии алкогольного, наркотического, токсического или иного опьянения, факт которого подтвержден в соответствии с законодательством иностранного государства, в котором находился Застрахованный в момент наступления страхового случая. 3.6. События, указанные в п.п. 3.2.-3.4. Правил не являются страховыми случаями, если они произошли в связи с: 3.6.1. самоубийством (покушением на самоубийство) Застрахованного; 3.6.2. воздействием ядерного взрыва, радиации, радиоактивного или иного вида заражения; 3.6.3. стихийными бедствиями и их последствиями, эпидемиями, карантином, метеоусловиями; 3.6.4. умышленными действиями Застрахованного и/или заинтересованных третьих лиц, направленными на наступление страхового случая; 3.6.5. совершением Застрахованным противоправного деяния, находящегося в прямой причинно-следственной связи с наступлением страхового случая; 3.6.6. полетом Застрахованного на летательном аппарате, управлением им, кроме случаев полета в качестве пассажира на самолете гражданской авиации, управляемом профессиональным пилотом; 3.6.7. полетом Застрахованного на безмоторных летательных аппаратах, моторных планерах, сверхлегких летательных аппаратах; 3.6.8. военными действиями и их последствиями, народными волнениями, забастовками, восстаниями, мятежами, массовыми беспорядками, актами терроризма и их последствиями; 3.6.9. службой Застрахованного в любых вооруженных силах и формированиях; 3.7. События, указанные в п.п. 3.2.-.3.4. Правил не являются страховыми случаями, если поездка предпринята: 3.7.1. для занятий профессиональным, любительским или организованным спортом, в том числе: альпинизмом, скалолазанием, рафтингом, верховой ездой, дайвингом, катанием на горных лыжах, на сноуборде, а также прыжками и полетами на парашюте; 3.7.2. для занятий деятельностью, связанной с повышенной опасностью, (в том числе в качестве шахтера, строителя, электромонтажника); 3.7.3. с целью получить лечение. При этом Страховщик не возмещает расходы на лечение, которое является целью поездки, а также расходы, вызванные ухудшением состояния здоровья или смертью Застрахованного в связи с этим лечением. События, указанные в п. 3.2.-3.4. Правил, не признаются страховыми случаями, если они связаны с: 3.8.1. хроническими заболеваниями, известными к моменту заключения договора страхования, а также с заболеваниями, имевшимися до начала срока страхования, независимо от того, осуществлялось ли по ним лечение или нет; 3.8.2. онкологическими заболеваниями; 3.8.3. психическими заболеваниями, судорожными состояниями, неврозами (панические атаки, депрессии, истерические синдромы и т. п.);
И? Прободение язвы является следствием имевшегося ранее заболевания (хронического заболевания) - язвы, о чем ниже уже было сказано, тоже самое в договоре страхования: "События, указанные в п. 3.2.-3.4. Правил, не признаются страховыми случаями, если они связаны с: 3.8.1. хроническими заболеваниями, известными к моменту заключения договора страхования, а также с заболеваниями, имевшимися до начала срока страхования, независимо от того, осуществлялось ли по ним лечение или нет"
наличием у Застрахованного ВИЧ-инфекции, СПИДа и любых форм гепатита; 3.8.5. с ведением беременности и/или ее прерыванием вне зависимости от срока; 3.8.6. с осложнениями при беременности и/или ее прерыванием вне зависимости от срока. 3.9. По дополнительному соглашению Сторон, оговоренному в договоре страхования, страховыми случаями по настоящим Правилам могут признаваться события, указанные в п.п. 3.5., 3.6.2 - 3.6.3., 3.6.5. – 3.6.9., 3.7.1-3.7.3, 3.8.1, 3.8.3, 3.8.6., а также Страховщиком могут быть покрыты расходы, указанные в п.п. 4.1.8, 4.3.1, 5.1.1, 5.1.7, 5.1.22, 5.1.24. При этом применяются установленные Страховщиком повышающие коэффициенты:.....