Нужна ли ЭА?

24.06.2011 19:44

Эпидуральная анестезия: почему так много женщин используют во время родов опасные препараты?
Posted by Джуди Слом Коген on Четверг, Июнь 2, 2011 in роды · 13 Комментариев

В этом году два миллиона американок будут рожать с эпидуральной анестезией. В большинстве случаев им предоставят неполную информацию как о возможных побочных эффектах, так и о других возможностях обезболивания. По многим параметрам эпидуральная анестезия – это наркотик нашего поколения. Как и продавцы наркотиков на улицах, большинство анестезиологов в родблоке держатся скромно, избегают смотреть в глаза роженице и грозятся немедленно уйти, если кого-то не устраивают их действия. С эпидуральной анестезией сегодня рожают по тем же причинам, по которым в 70-е годы многие женщины курили марихуану: так делают их подруги. Статья анализирует причины, по которым так много женщин на Западе согласны использовать во время родов сильнодействующие средства, а также описывает риски, которым эпидуральная анестезия подвергает мать и ребёнка.

Статья опубликована в русской бумажной версии журнала «Midwifery Today». Подписаться на издание можно здесь. Копирование только с письменного разрешения редакции.

В этом году около двух миллионов женщин в США на совершенно законных основаниях (и, надеемся, не с летальным исходом) получат эпидуральную анестезию (ЭДА). В результате восемь из них никогда уже не смогут сами ходить. В странах Запада примерно 50-70 % рожениц получают ЭДА как обезболивающее. Если посмотреть, кто и почему выбирает эпидуральную анестезию, ответ будет почти таким же, как на вопрос, кто и почему употреблял наркотики в 70-х годах. Большинство женщин рожают с эпидуральной анестезией, потому что так делают их подруги (1). В недавнем крупном исследовании пациенток, использующих ЭДА, самой распространённой причиной выбора ЭДА было «слышала положительные отзывы от подруг и родственниц». Наличие детей и боязнь побочных эффектов вполовину уменьшали вероятность выбора ЭДА как метода обезболивания. Другими словами, чем старше и опытнее становится женщина, тем больше она старается избежать эпидуральной анестезии. В целом, характеристики женщин, отказавшихся от ЭДА, – желание контролировать ситуацию и уверенность в своей способности переносить родовую боль (2).

Типичный состав для ЭДА – смесь двух сильнодействующих опиатов: фентанила и бупивакаина. Фентанил в 80 раз сильнее (и «богаче» побочными действиями), чем морфин. Бупивакаин способен вызывать онемение вокруг губ, звон в ушах, дрожание, дурноту, мушки перед глазами, судороги, депрессию, потерю сознания, респираторный дистресс и/или остановку дыхания. Бупивакаин вызвал несколько летальных исходов по причине остановки сердца, когда анестезиолог при постановке ЭДА случайно попал в вену вместо эпидурального пространства.

Сегодня органы здравоохранения расхваливают ЭДА как самый безопасный и эффективный метод обезболивания в родах. Моё поколение этим не проведёшь. Мы потеряли достаточно творческих личностей, – среди них Дженис Джоплин, Джон Белуши, Джим Моррисон и Ленни Брюс, – благодаря инъекциям обезболивающих средств. И все мы знаем о возможностях обезболивающих, которые кто-то вводит в наше тело (не говоря уж о спинном мозге!). Мы знаем, что ЭДА не сравнится по безопасности с методами немедикаментозного обезболивания – с влиянием психики и разума на тело, с использованием гипноза и даже с любым видом группового эмоционального подъёма (от пения, движения и т.д.). Эти три способа не представляют опасности и сравнимы по эффективности с ЭДА. Восприятие боли более индивидуально и субъективно, чем восприятие всех остальных ощущений. И в отношении родовой боли это особенно верно.

Когда я вижу женщину, соглашающуюся на ЭДА, она напоминает мне подростка, который впервые пробует наркотики (причём неудачно). В тишине и покое вашего дома роды не будут таким уж болезненным процессом (хотя перемещение в клинику удваивает боль). В домашних условиях период, когда больно настолько, что не можешь спать, длится от 2 до 12 часов, и даже эта боль не непрерывная и не бесцельная (что в субъективном восприятии боли очень важно). Схватки длятся по 30 секунд и перемежаются двух-, трёх- и четырёхминутными перерывами, когда боли нет. Во время этих перерывов женщина может спать, разговаривать с друзьями, работать, рисовать, готовить, петь, читать и вообще делать всё, что придёт в голову. Ей не больно. Её задача – дышать и расслабляться во время 30-секундной схватки. Даже человек с абсолютно неразвитым воображением легко справится с этой задачей, медленно шагая и отсчитывая по 10 медленных вдохов. Женщина с развитым воображением может определить место в своём теле, где она получит наибольшее количество эндорфинов и естественный «кайф». Она может позвать людей, которые её любят, и насладиться волной всеобщей любви. Она может почувствовать свою силу или любую другую силу, которую она захочет призвать на помощь и пропустить через себя. Это похоже на заряд энергии, который мы получаем на прекрасном концерте, или фотографируя великого артиста, или глядя на малыша, который делает свой первый шаг. Когда эта энергия проходит сквозь тело, женщина может представить себя могущественной, дарующей жизненные силы другим, просящей за больных людей, которых она знает. Она может встать на колени в мягкой зелёной траве и впитать щедрость природы. Это может утомить, но сильные родовые схватки идут, самое долгое, 12 часов. Если первый период длится дольше 12 часов, схватки обычно замедляются, и женщина может поспать. Если всё-таки требуется обезболивание, чтобы помочь выделиться эндорфинам или поспать, ей помогут три таблетки ацетаминофена (парацетамола). Большинство женщин, узнав, что тайленол (торговое название ацетаминофена. – Прим. пер.) обезболивает схватки, спрашивают меня, почему же его не дают в больницах. И я отвечаю, что не имею об этом ни малейшего понятия.

Пройти в родах свой путь – это опыт, дающий уверенность в себе, так необходимую матери. Вы на своих ногах, и вы у себя дома. Никто не формирует ваши роды по какому-то шаблону. Наоборот, вы сами создаёте свою реальность. И в этом опыте победы вы находите силы, которые понадобятся, чтобы кормить и растить ребёнка.

Самый важный урок, который я усвоила за 25 лет помощи в родах, это то, что на земле нет двух похожих людей. Каждая женщина абсолютно уникальна, со своими вкусами, потребностями и желаниями. Если дать женщине возможность рожать дома (или в любом другом месте, которое она выбрала), где она может найти свою позицию, место на полу/на кровати/в ванной, запах, атмосферу и окружение, которые ей нужны, то она может родить практически без боли. И я говорю не о женщинах, которые постоянно медитируют и каждый день часами занимаются йогой. Я говорю и об обычной женщине, которая любит полежать на диване и, может быть, не всегда ест только самую правильную пищу. Я могу назвать сотни женщин, которые во время родов не испытывали особой боли.

Вчера я была как раз на таких родах. Когда я приехала, женщина была в латентной фазе первого периода, воды отошли 12 часов назад. Мы обе решили, что она сама себя не пускает в активную фазу родов по каким-то психологическим причинам. Это был её третий ребёнок. Мы легли поспать на несколько часов. Когда через два часа меня разбудил будущий отец, у женщины было полное раскрытие. Она сидела на унитазе и поливала себя душем. Вся ванная комната была залита водой, на полу стоял двухдюймовый слой воды. Хотя это были третьи роды, роженица сказала, что она не чувствует в себе способность тужиться. Она не хотела залезать в ванну, где, как я полагала, она могла бы расслабиться в тёплой воде, опираясь спиной на стенку. В спальню она тоже не хотела. Она решила, что будет сидеть в тесной ванной на покрытом водой полу, положив голову на сиденье унитаза. Мне это совсем не казалось удобным, а ей казалось. Она говорила, что только так не чувствует боли. Она говорила это тогда и повторила то же самое после родов. Она сидела так целый час и не тужилась. В течение этого часа сердцебиение ребёнка было в норме, и я говорила ей, что всё в порядке. Иногда я шептала, что она молодец, и что всё хорошо. В конце концов, она родила в одну сильную и мощную потугу! Много позже она призналась мне, что весь этот час до неё не доходила простая мысль: «Всё зависит от меня!» Она сказала, что этот урок относится не только к родам, а к жизни вообще. И она никогда бы не усвоила этот урок в таком месте, где она не смогла бы выбирать и контролировать путь своих родов, что в её случае означало просидеть час на полу, покрытом двухдюймовым слоем холодной воды, не испытывая боли и постигая уроки жизни. Такой эмоциональный рост не происходит под действием эпидуральной анестезии. Нужно иметь возможность самой делать свой личный выбор.



Как отправиться в эпидуральный «трип»

Если бы эпидуральную анестезию можно было ставить самостоятельно, Государственное управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) наверняка объявило бы это противозаконным, объясняя смертельной опасностью и недостаточным количеством достоверных исследований. Хотя многие пользуются эвфемизмом «она делала эпидуралку», ни одна женщина не может сама себе сделать эпидуральную анестезию. Это ей должны сделать ЭДА. Она не вводит сама себе иглу и катетер, не определяет дозу и продолжительность. Её активное участие в процедуре сводится к согласию на ЭДА и к подписи на трёх экземплярах разноцветных бланков.

Вот последовательность этой процедуры.

Вначале добиваемся усиления родовой боли вдвое посредством укладывания роженицы на больничную кровать стоимостью 10 000 долларов с двумя датчиками (каждый диаметром три дюйма и весом приблизительно с кофейную чашку), прикреплёнными к её животу широким эластичным бинтом. Постоянная съёмка КТГ всё время напоминает женщине о том, что она в больнице, и концентрирует её внимание на болевых ощущениях. Она не может даже повернуться, не то что ходить или лечь в ванну. В Канаде (но, к сожалению, не в США) есть две больницы, где ставят ЭДА, позволяющую ходить и не обладающую некоторыми побочными эффектами обычной ЭДА, но для большинства врачей и акушерок это что-то из разряда научной фантастики.

Затем женщине в вену вводят пластиковый катетер; это окончательно убеждает роженицу, что она получает лечение – как после автомобильной аварии или разрыва аппендикса, – а не рожает ребёнка. Затем её тихим вкрадчивым голосом спрашивают, не интересуется ли она эпидуральной анестезией. Это никак не повлияет на ребёнка, объясняют ей. Другие обезболивающие влияют, но не это. Да, это правда, что во время кесарева сечения эпидуральная анестезия вызывает у ребёнка меньший респираторный дистресс, чем общий наркоз. Но экстраполировать относительную безопасность ЭДА при кесаревом сечении на использование её при естественных родах нет никаких оснований. И только через долгое время после устного согласия на ЭДА женщина, прикованная к кровати датчиками КТГ, уже лёжа под капельницей, встретится наконец с неуловимым анестезиологом. Как уличные продавцы наркотиков, анестезиологи предпочитают не бросаться в глаза (подробнее об этом читайте на сайте www.MyOBsaidwhat.com). Сравнение можно продолжать. Часто акушерка, медсестра или доктор намекают, что в ближайшие несколько часов анестезиолога будет сложно найти. Всё, улицы опустели. Когда анестезиолог наконец-то приходит, женщина обычно не верит своему счастью: такой востребованный и труднодоступный анестезиолог нашёл минутку, чтобы обеспечить её «дозой». Доктор входит, берёт историю болезни и, мельком взглянув на женщину, задаёт ей те самые 10 вопросов, на которые она непрерывно отвечает с момента своего прибытия в больницу: аллергии, общее состояние здоровья, были ли хирургические операции и т.д. Тем же бесстрастным тоном, даже не глядя в глаза, анестезиолог придвигает к женщине текст согласия и ручку, скороговоркой перечисляя побочные эффекты ЭДА, в то время как женщина уже сидит на кровати в позиции для постановки эпидурального катетера, часто со схватками, будучи не в состоянии вникать в то, что ей говорят. Анестезиолог не склонен отвечать на вопросы. Обычно он отделывается короткими фразами, в которых звучит «мне и без вас есть, чем заняться». Медсестра стоит уже в перчатках и маске, готовая подавать анестезиологу стерильные инструменты.

Ничего удивительного, что роженица, которая долго ждала, когда уже ей чем-нибудь помогут, говорит: «Ну, хорошо. Давайте, что положено».

И вот тут начинается веселье.

Анестезиолог берёт большую иглу и 5- или 10-миллилитровый шприц и начинает тыкать в спину роженицы. Нужно проделать в спине довольно большое отверстие, чтобы туда вошла канюля, через которую в тело поступит анестетик. Длина канюли около 10 см, и она проходит вглубь и вверх по позвоночнику. Из отверстия в спине течёт кровь. Уколы болезненные. Дырка в спине, как и любая рана, будет болеть потом несколько дней. И всё это время роженица не должна двигаться, в том числе и во время схваток. Анестезиолог объясняет, что если она двинется, игла может повредить эпидуральную оболочку спинного мозга. Он грозит, что это может вызвать тяжелые мигрени или, ещё хуже, гематому, которая спровоцирует повреждение спинного мозга. И вот что удивительно: женщина, которая несколько минут назад кричала и стонала от боли, теперь сидит совершенно неподвижно и молчит во время схватки, хотя эта схватка такая же болезненная, как та, что была за пять минут до прихода анестезиолога.

Осознаёт ли она, что ей удаётся сидеть без движения с сильными схватками на раскрытии 5 см под ярким светом хирургической лампы, пока совершенно незнакомый человек проковыривает ей дырку в спине, и что достигает она этого, в основном, за счёт концентрации на плавном, спокойном дыхании? Никто не говорит ей этого. ЭДА – её выбор, шепчет мне акушерка. Меня, безусловно, выкинули бы из больницы решением культурного большинства, если бы я начала обращать на это внимание женщин. Но я должна написать это для тех, кто хочет знать. Каждая женщина, имеющая достаточно душевных и физических сил, чтобы с мощнейшими схватками сидеть, не шевелясь, в неудобной позе, необходимой для постановки ЭДА, в течение 10 бесконечных минут, на приподнятой кровати, под ярким светом хирургических ламп, рядом с незнакомым врачом, который втыкает ей в спину огромную иглу, – такая женщина вполне может спокойно рожать дома с акушеркой и даже не нуждается в нескольких таблетках ацетаминофена. И это надо женщине объяснить.

Когда катетер наконец поставили, женщина ожидает полного прекращения боли. Но как минимум 5 % женщин не получают от ЭДА никакого обезболивающего эффекта. И вообще никакого эффекта, кроме дырки в спине, довольно болезненной. Факторы риска для неполучения обезболивающего эффекта включают (3):

ожирение,
повторные роды,
невосприимчивость к эпидуральной анестезии в анамнезе,
раскрытие более 7 см на момент постановки ЭДА,
использование воздуха вместо других веществ (например, лидокаина) для нахождения эпидурального пространства при постановке ЭДА,
частый приём опиатов в анамнезе.
Благодаря такому вмешательству в процесс физиологических родов одна из каждых двадцати женщин, выбравших ЭДА, не получает обезболивающего эффекта, но, тем не менее, теперь она пройдёт через болезненные потуги, лёжа на спине, с монитором КТГ, привязанном к животу, и внутривенным катетером в руке, под капельницей. Она не сможет встать в туалет, ей дадут судно. Либо мочу ей выведут катетером, а для опорожнения кишечника предложат ректальные суппозитории. Она теперь словно кит, выброшенный на берег, но никакого обезболивающего ей больше не положено. А персонал объяснит ей, что она ошибается. Что эпидуральная анестезия действует!

На оставшиеся 95 % женщин ЭДА подействует (полностью или частично) на полчаса-час. Я замечаю, что в наши дни многие молодые женщины очень взволнованы своим первым приёмом наркотиков (да-да, для многих это именно первый опыт наркотического опьянения). Они в эйфории от того, что боль прошла, одновременно фентанил обеспечивает им лёгкий, но вполне настоящий «кайф», и они улыбаются. Обидно, что при этом они не знают: точно такой же кайф можно получить, обратившись к своим внутренним ресурсам или окружив себя людьми под тем же естественным «кайфом». Кроме того, если женщина находится под «фентаниловым кайфом», то этот фентанил получает и ребёнок, чем, вероятно, и объясняется большое количество «постэпидуральных» детей, которые испытывают проблемы с сосанием в первые часы после рождения (4). Всем понятно, что фентанил в какой-то момент попадает из спинномозговой жидкости в кровь. И это объясняет, откуда берётся «фентаниловая сыпь» – ярко-красные зудящие высыпания на груди роженицы.

Хотя высокие дозы ЭДА и могут обеспечить полное обезболивание при хирургических операциях, включая кесарево сечение, анестезиологи неохотно дают большие дозы в родах, опасаясь серьёзных побочных эффектов (5). Анестезиолог даёт довольно большую начальную дозу, но после этого женщина получает только небольшие добавочные дозы. Обычно это означает, что наибольший эффект от ЭДА длится от 30 до 60 минут, затем основной эффект ослабевает. После этого женщина начинает ощущать в моменты схваток давление, а часто и боль. Однако теперь она не может вставать, ходить, включать своё воображение для медитации и расслабления, потому что она должна лежать, привязанная к монитору, и даже вместо посещения туалета у неё есть выбор: судно или мочевой катетер. До тех пор, пока не родит.

Эпидуральная анестезия значительно замедляет родовую деятельность, что означает увеличение продолжительности родов и, как следствие, больше (а не меньше) болевых ощущений. Вот причины, по которым, как считается, это происходит:

ЭДА снижает выделение окситоцина (6).
Малое влияние силы тяжести: женщина лежит, вместо того, чтобы стоять.
Снижение артериального давления также снижает выделение окситоцина.
Неправильный вид предлежания головки ребёнка – задний или боковой.
Эпидуральная анестезия вызывает расслабление мышц тазового дна, которые раньше работали, помогая ребёнку опускаться, поворачиваясь в правильный вид предлежания. С расслаблением этих мышц ребёнок часто оказывается в заднем или другом неоптимальном виде предлежания; самая тяжёлая часть головки упирается в заднюю часть таза. Отсюда и неэффективные схватки. Задний вид предлежания увеличивает продолжительность родов. Они тяжелее переносятся, длятся дольше и более болезненны, так как затылок ребёнка давит на позвоночник.

Большинство женщин, рожающих с эпидуральной анестезией, обретают чувствительность ко второму, потужному периоду родов. Они чувствуют давление на прямую кишку. Обычно такое давление они ощущают как боль. Если первый период родов прошёл безболезненно, то теперь действие ЭДА заканчивается, и схватки ощущаются в полную силу. На полном раскрытии эти женщины часто ощущают такую боль, как если бы им не делали никакой анестезии; часто им хуже, чем женщинам, рожающим без ЭДА, ведь они настраивались на полное обезболивание. Ей может казаться, что это её телу не удалось правильно отреагировать на обезболивание.

Наконец малыш родился! Так бывает всегда. Что бы с женщиной ни делали, ребёнок – не одним путём, так другим, – родится. Но ребёнка нельзя положить на живот матери сразу – сначала надо расстегнуть ремень, на котором крепятся датчики КТГ, а затем эти датчики с живота убрать. Но вот малыш у мамы на животе! КТГ отключили, мать с облегчением вздыхает… Однако обнаружено, что эпидуральная анестезия удлиняет сроки прихода молока и уменьшает период лактации (6). В этом исследовании, изучающем лактацию у женщин через два дня после родов с ЭДА, было установлено, что ЭДА в сочетании с синтетическим окситоцином снижает в организме женщины уровень выработки окситоцина и пролактина в ответ на прикладывание к груди – а это означает, что у таких женщин вырабатывается меньше молока. Это серьёзный побочный эффект, ведь большинство женщин на фоне эпидуральной анестезии получают, в конце концов, и добавочный синтетический окситоцин, так как ЭДА снижает его естественную выработку организмом.

Когда рожает женщина, которой дали ощутить свою силу, земная жизнь её ребёнка начинается с прикладывания к груди, облегчая ему переход во внеутробную жизнь безграничной любовью, теплотой и счастьем, закладывая фундамент для жизни, в которой он и дальше будет искать подобный опыт любви, тепла, доверия и усомнится в любой власти, которая предложит ему иной опыт.



Возможные побочные эффекты эпидуральной анестезии у матери:

– Сильное ограничение мобильности в связи с катетером в позвоночнике, частичный или полный паралич ног, постоянный мониторинг плода и капельница в руке, несмотря на частые случаи отсутствия обезболивания (5 %) или его недостаточности (10 %).

– Пониженные уровни окситоцина, эндорфинов и адреналина в крови, что мешает рефлексу изгнания плода и ощущению экстаза после родов.

– Фентаниловый зуд – зудящая красная сыпь на груди, как реакция на опиаты. Болезненная рана в спине в месте входа иглы, которая болит 1-2 дня. Краткосрочная или долгосрочная боль в спине общего характера, которая длится от нескольких недель до нескольких месяцев (5 % вероятности). Мигрень после родов, которая длится 1-7 дней (5 % вероятности).

– 1 из 250 000 рожениц будет до конца жизни страдать параличом нижних конечностей.

– Отсутствие вдохновляющего опыта родов. Уменьшение доверия к способности своего тела функционировать и к своей способности заботиться о ребёнке – по сравнению с вдохновляющим опытом родов.

Помните: женщина, которая в состоянии во время родов сидеть неподвижно достаточно долго для того, чтобы ей сделали эпидуральную анестезию, могла бы иметь относительно безболезненные роды без медицинских вмешательств, если бы ей была оказана достаточная поддержка в домашней обстановке. Когда она об этом узнает, возможно, она сильно расстроится, что никто ей этого не сказал заранее.



Возможные побочные эффекты у ребёнка:

– Часто становится причиной сильного падения кровяного давления матери, вызывающего гипоксию плода. Когда температура матери во время родов превышает 100.4 °F или 38 °C (что бывает у 15 % женщин, получивших ЭДА, и у 1 % женщин, её не получивших), более вероятны судороги у новорождённого.

– При применении ЭДА больше вероятности того, что новорождённого ребёнка будут обследовать на вероятность сепсиса и лечить антибиотиками.



Возможные последствия у матери и ребёнка:

– Удваивает риск вакуумной экстракции и сопутствующих травм головы и лица, увеличивая повреждения промежности и риск недержания мочи у матери.

– Часто увеличивает риск проведения кесарева сечения, снижая уровни окситоцина, что способствует более медленным родам, и расслабляя мышцы таза, что заставляет ребёнка развернуться в задний вид предлежания.

– Снижает возможность успешного грудного вскармливания – краткосрочно и долгосрочно.

– Было бы упрощением предположить, что ЭДА не имеет значительного воздействия на нейрогормональные процессы, о которых мы знаем очень мало. Не меньшим упрощением было бы думать, что её эффект одинаков для каждой женщины или для каждого ребёнка.

– В редких случаях эпидуральная анестезия может предотвратить кесарево сечение. Это происходит в двух случаях: женщина, у которой адреналиновая «перегрузка» и которой не предлагали никакого другого обезболивания, кроме ЭДА, получает от неё такое облегчение, что схватки улучшаются сами, без необходимости стимуляции. Во втором случае предположим, что женщине с раскрытием 8 см и ребёнком в заднем виде предлежания нужен синтетический окситоцин для усиления схваток, чтобы развернуть ребёнка, но её уже измучил долгий путь к этим 8 см. В этом случае ЭДА может помочь ей перенести болезненные схватки, которые вызывает стимуляция синтетическим окситоцином. Роды будут прогрессировать, схватки – нарастать, из-за чего ребёнок иногда спонтанно разворачивается в передний вид предлежания.



Джуди Слом Коген, сертифицированная медсестра-акушерка (CNM) с 1982 года, магистр наук, посвятила свою жизнь просветительской деятельности в области женского здоровья. Её работа включает сбор и обобщение данных научных исследований.





Ссылки:

1. Van den Bussche, E., et al. 2007. Why women prefer epidural analgesia during childbirth: the role of beliefs about epidural analgesia and pain catastrophizing. Eur J Pain 11(3): 275-82.

2. Ibid.

3. Agaram, R., et al. 2009. Inadequate pain relief with labor epidurals: a multivariate analysis of associated factors. Int J Obstet Anesth 18(1): 10-14.

4. Интернет-сайт журнала Mothering: http://www.mothering.com/articles/pregnancy_birth/birth_preparation/hidden-risks-epidurals.html. Accessed 23 Mar 2009

5. Смотри ссылку 3.

6. Jonas, K., et al. 2009. Effects of intrapartum oxytocin administration and epidural analgesia on the concentration of plasma oxytocin and prolactin, in response to suckling during the second day postpartum. Breastfeed Med 4(2): 71-82.

Anonymous