Проблемы с почками(((

Вернулись с сынулей (2,5 года) с УЗИ. Делали узи и ему, и мне. Димке делали в связи с новой простудой на прошлой неделе (мы сдавали мочу ему и в ней нашли следы белка). У Димы расширена верхняя лоханка правой почки.. Я даже не знаю, что это такое??? Это опасно? :-( педиатр наша заболела, кто объяснит?? А у меня нашли песок и камни в почках. Откуда еще это??? Завтра пойду сдавать мочу. Могли ли песок и камни быть одной из причин гестозаи прблем с Б??? Вот,блин, как не одно, так другое :-(

А сыну УЗИ делали впервые в жизни? Небольшое расширение лоханки почки может быть признаком возрастной незрелости и проходить к 3-4 годам. А может быть проявлением пузырно-мочеточникового рефлюкса, поэтому при неоднократном выявлении больших лоханок на УЗИ, или при увеличении размеров со временем, или при инфекциях мочевой системы нужно делать цистографию. Сейчас просто сдайте повторно анализ мочи, и через 2-3 месяца повторите УЗИ. Если будут сомнения, сходите к нефрологу. Что касается ваших камней... Надо обследоваться и лечиться. Насчет причины гестоза - не уверена, если были просто камни, без присоединения инфекции. Вы же сдавали анализы мочи при беременности?

Сыну УЗИ почек делали впервые. Раньше вообще не было проблем. А пошел в садик начались простуды. Сдавали мучу и кровь из за этого. В рез. УЗИ написано:расширена верхняя чашка до мм. Размеры почек и все остальное у сына с почками норма

До скольки мм?

до 6 мм

Размер приличный, но не критический. Анализ крови, мочи, УЗИ через некоторое время - и сходите к нефрологу!

Все начинается с солей, соли они как норма либо фасфату ,ураты,аксалаты. если почки работают в напряженном режиме ( простуда, стрессы, и конечно беременность) они не вымываются полностью и образуется песок - это не так страшно потому, что песок тоже вымывается нужно лиш больше пить. при беременности большое давление на все органы втом числе и на мочеточник и все такое, происходит застой и вследствии камни. что касается детя, белок это не очень хорошо и нужно обязательно выполнить процедуры и лечение которые назначит врач. но не помешает обильное питье особенно клюквенный морс(самоприготовленный)почки нужно беречь от сквозняков, не ходить босиком не переохлаждаться. может доктор ограничется только фито терапией. пейте морс. у нас белок был редко в основном лейкациты все поле зрения. больше пейте и не болейте.

У нас в моче лейкоцитов 3-4. Врач педиатр наш болен, но она плохой специалист. Приходится все самим делать по своей же инициативе( А что за фитотерапия, не подскажите?

фитотерапия - это травки ) сборы попить, препараты на основе трав и т.п. врач может назначить. я вам порекомендую обязательно сходить к нефрологу (если попадете к детскому, вообще замечательно). думаю, он попросит вас сдать еще раз мочу, и посмотрит УЗИ в динамике. педиатр в этой ситуации вам не поможет.

Ну лейкоциты в таком количестве - это не критично, а вот расширение лоханки может спровоцировать воспаление. Хотя у нас было наоборот. Сначала - пиелонефрит, потом - расширение.

Сорри, что влезу :D А что делать с этим расширением? Его надо как-то корректировать?

Сейчас проходим курс физиотерапии:ультразвук и магниты. Но у нас еще ставят после пиелонефрита "нейрогенный мочевой пузырь"

Если нет рефлюкса и гидронефроза - просто наблюдать.

белок может быть и из-за плохо вымотой посуды (банки). Советую вам перездать мочу. утром подмыть ребенка слабым раствором марганцовки, чуть розовый и постараться собрать среднюю порцию, а еще вечернюю мочу, что бы сравнить. вечернюю только для себя, врачи не любят когда им чтото предлагают свое. утреннюю мочу собирают так как она более концентрирована, за ночь все в ней собирается, а вечерняя посмотреть есть ли в течении дня. а про лоханки есть допустимые нормы увеличения, у старшего уже 11 лет наблюдается расширение причем только одной, а у младшего еще в животе поставили увелечение. и сходите либо к нефрологу либо к урологу, кого найдете, в институте педиатрии сильные врачи и урологическое отделение, там и узи можно

а вообще мне очень нравится ортосифон , в пакетиках трава, фиталезин в тюбике лучше но я не могу пить, в любом случае надо поговорить с врачем. для заметки мочегонные травки снижают давление, если давление иногда низкое сказать врачу

Сходить к врачу надо бы.

http://www.nephro.ru/magazine/article.php?id=7034 На правах рукописи ГУРЕВИЧ Анжелика Иосифовна КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – академик РАМН, профессор Л.К.Мошетова) и Детской городской клинической больнице №13 имени Н.Ф.Филатова (главный врач – д.м.н. В.В.Попов) Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Пыков М.И. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.И. доктор медицинских наук, профессор Босин В.Ю. доктор медицинских наук Хитрова А.Н. Ведущая организация: ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» Защита состоится " " 2006 г. в " " часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российского научного центра рентгеноардиологии Росздрава (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86). Автореферат разослан " " 200 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Политова Е.М. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Работа посвящена вопросам комплексной ультразвуковой диагностики различных форм обструктивных уропатий у детей раннего возраста. Диагностика и лечение заболеваний мочевой системы являются одной из самых актуальных проблем педиатрии, детской урологии и хирургии. Характерной особенностью обструктивных уропатий у детей являются сопутствующие пороки развития почечной паренхимы, проявляющейся нарушением строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологического возраста больного. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений, развивающихся в условиях персистирования эмбриональных структур, полной утратой функции почек [Аюбаев А.С., 1997; Aliаbadi H., Gonzales R., 1986]. Улучшение антенатальной диагностики позволяет зафиксировать расширение чашечно-лоханочной системы в 100% случаев, начиная с 26 недели внутриутробного развития, так и с развитием постнатальной диагностической службы [N.Anderson, 1995]. Постнатальная диагностика в раннем возрасте в значительной степени затруднена. Это связано, в первую очередь, с особенностями функции почек в первые 2 недели жизни. На фоне низкого диуреза до 5 дня жизни у новорожденных отмечается низкая концентрационная способность почек за счет незрелости канальцевых транспортных систем, низкая величина клубочковой фильтрации, связанная с увеличением толщины фильтрующей мембраны [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1982]. Из-за этого затруднено применение диагностических методов, используемых у детей старшего возраста, что затрудняет постановку диагноза, выбор тактики ведения и лечения новорожденных. Современные диагностические методы (ангиография, радиоизотопная ренангиография) позволяют достоверно оценить характер кровотока в почечной паренхиме, однако они инвазивны и несут лучевую нагрузку. Главным ориентиром, определяющим тактику ведения и лечения у детей раннего возраста, в зарубежной литературе считается сцинтиграфия с технецием 99m ДТПК [Pereg L.M., Friedman R.M., 1991]. Одним из наиболее информативных методов оценки почечного кровотока являются цветовое доплеровское картирование и импульсноволновая допплерометрия [Аляев Ю.Г.и соавт., 2002]. Успешный опыт использования этого метода для оценки состояния почечной паренхимы у детей при острой и хронической почечной недостаточности, гемолитико-уремическом синдроме, воспалительных заболеваний почек в плане информативности и достоверности, подтверждает его диагностическую значимость. В настоящее время метод ультразвуковой диагностики для изучения транспортной функции мочевых путей используются недостаточно; его возможности наиболее широко изучены при диагностике конкрементов в дистальных отделах мочеточника при мочекаменной болезни у взрослых [Митьков В.В. и соавт., 1998]. В отечественной и иностранной литературе отсутствуют данные по комплексной ультразвуковой оценке мочевыделительной системы у детей раннего возраста, а также изменений допплерографических характеристик почечного кровотока и мочеточниковых выбросов при обструктивных уропатиях у детей этой возрастной группы. Нет также данных о сопоставлении морфологических характеристик почечной ткани и результатов иммунногистохимических исследований с результатами различных методов визуальной оценки почек. Таким образом, необходимо детальное изучение и сопоставление параметров почечного паренхиматозного кровотока и потоков мочи для выявления критериев оценки функционального состояния почек и мочеточников, а также прогнозирования течения обструктивных уропатий у детей раннего возраста. Цель исследования: Повышение качества диагностики обструктивных уропатий у детей раннего возраста путем совершенствования ультразвукового обследования этой группы пациентов. Задачи исследования 1. Изучить состояние почечной гемодинамики и мочеточниковых выбросов у здоровых детей разных возрастных групп. 2. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике пиелоэктазии у детей раннего возраста. 3. Определить особенности эхоструктуры и гемодинамики почек, характеристики мочеточникового выброса у детей раннего возраста с гидронефрозом. 4. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста. 5. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике нерефлюксирующего мегауретера у детей раннего возраста. 6. Оценить возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональной и органической обструкции в зоне пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов у детей раннего возраста. 7. Провести сопоставление результатов комплексного ультразвукового обследования с данными морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов почек. 8. Выявить ультразвуковые критерии прогнозирования течения обструктивных уропатий у детей раннего возраста. 9. Разработать алгоритмы ультразвукового обследования при различных эхографических симптомах у детей с обструктивными уропатиями. Научная новизна полученных результатов Изучены и детально описаны нормальная интраренальная гемодинамика и допплерографическая характеристика мочеточниково-пузырных выбросов у детей раннего возраста. Впервые определены ультразвуковые критерии диагностики различных форм обструктивных уропатий у детей раннего возраста (пиелоэктазии, гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, нерефлюксирующего мегауретера), а также использования дополнительных эхографических методик для их верификации. Доказана высокая эффективность комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональной и органической обструкции в зоне пиелоуретрального сегмента у детей раннего возраста. Доказана эффективность применения комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональной и органической обструкции в зоне уретеровезикального сегмента у детей раннего возраста. Впервые разработаны ультразвуковые критерии прогнозирования течения обструктивных уропатий у детей раннего возраста. Впервые проведены сопоставления результатов комплексного ультразвукового исследования с результатами морфологического и иммуногистохимического исследований инцизионных биоптатов почек. Практичекая значимость полученных результатов Предложенная схема комплексного ультразвукового исследования обструктивных уропатий у детей раннего возраста может быть использована в практической работе специалистов, занимающихся вопросами ультразвуковой диагностики в детской урологии. Внедрение в клиническую практику разработанного перечня ультразвуковых симптомов различных форм обструктивных уропатий создает основу для значительного расширения возможностей ранней диагностики и предотвращения развития тяжелых осложнений. Использование предложенных дифференциально-диагностических критериев в клинической практике позволит различать функциональный и органический характер обструкции в зоне пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов. Выявленные закономерности изменения показателей почечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов позволяют прогнозировать течение различных форм обструктивных уропатий у детей раннего возраста. Предложенные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии позволят оказать помощь клиницистам в отборе больных для инвазивных методик углубленного урологического обследования перед оперативным вмешательством и при катамнестическом наблюдении. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических обструктивных процессов в зоне пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов определяющими являются данные диуретического ультразвукового исследования, допплерометрии интраренального кровотока и мочеточниковых выбросов. 2. Функциональные обструктивные процессы в зоне пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов не требуют специального хирургического лечения. Эти состояния купируются самостоятельно к 3-5 летнему возрасту. 3. Закономерности изменения ультразвуковой картины почек, показателей гемодинамики и мочеточниковых выбросов позволяют прогнозировать течение различных форм обструктивных уропатий. 4. В ультразвуковой оценке прогрессирования нефросклероза и рефлюкс-нефропатии наибольшую значимость имеют допплерографические показатели индекса резистентности интраренального кровотока и мочеточниковых выбросов. 5. Совокупность полученных данных комплексного ультразвукового исследования, морфологического исследования, иммуногистиохимических реакций указывает на важную роль сосудистого компонента в развитии обструктивной уропатии. Ультразвуковое исследование, прежде всего оценка гемодинамики, позволяет судить о состоянии сосудистого русла и дает возможность предполагать структурное благополучие в паренхиме почки, а исследование мочеточниковых выбросов – судить о состоянии уродинамики. Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501. Личный вклад соискателя Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы всесторонние данные обследований, включая морфологические и иммуногистиохимические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследований. Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в практику работы отделений ультразвуковой диагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, Тушинской детской больницы, детской клиники Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова, ФГУ «Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Росздрава», детской городской поликлиники №131. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО и кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и детской урологии-андрологии РГМУ и отделения ультразвуковой диагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова 9 июня 2006 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: 1. На заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 16 января 2003 г.); 2. На III Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 4 декабря 2003 г.); 3. На III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 27 октября 2004 г.); 4. На I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального Округа (Москва, 18 февраля 2005 г.); 5. На IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 26 октября 2005 г.); 6. На городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной ультразвуковой диагностики» (Москва, 18 января 2006 г.); 7. На Х Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 7 февраля 2006 г.); 8. На I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (Екатеринбург, 22 марта 2006 г.); 9. На Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 27 апреля 2006 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из которых 5 подготовлены автором единолично. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах авторского текста и состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, 6 глав с изложением материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 321 источника (в том числе 140 отечественных и 181 зарубежных). Работа иллюстрирована 49 таблицами, 79 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения этих задач был проведен анализ результатов комплексного эхографического, рентгенологического, клинико-лабораторного, радиоизотопного и иммуногистиохимического обследования 693 детей, находившихся в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и затем наблюдавшихся в нефроурологическом отделении этой же больницы за период с 1999 по 2005 год (табл. №1). Табл. №1. Распределение детей по нозологическим формам в зависимости от возраста Формы обструктивных уропатий Возраст 7-30 дней 1-12 месяцев 1-3 года Пиелоэктазия 106 57 32 Гидронефроз 98 58 43 ПМР 75 75 54 Нерефлюксирующий мегауретер 35 34 26 Всего 314 224 155 В ходе выполнения настоящей работы было проведено 9718 ультразвуковых исследований мочевой системы у детей всех возрастов. УЗИ выполнялось на аппаратах AU4 (Esaote S.p.A, Италия), Logic-500 (GE), Acuson Sequoia-512 (Siemens, Германия) с использованием конвексных датчиков 5,0 МГц и линейных датчиков 8,6–11,0 МГц. УЗИ включало исследование в B-режиме, ЦДК и ИДМ сосудов почки на всех доступных визуализации уровнях: от магистрального ствола до сосудов кортикального слоя, ЦДК и ИДМ мочеточниково-пузырных выбросов. Результаты УЗИ были сопоставлены с данными рентгенологического обследования, радиоизотопной ренографии; клинико-лабораторного, морфологического и иммуногистохимического исследований. Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью программы “Biostat”. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, предсказуемость положительного и отрицательного результата. Результаты исследования Контрольная группа Для получения контрольных данных о морфометрии, гемо- и уродинамики было обследовано 313 детей (128 новорожденных и 185 детей старшего возраста - группа сравнения). При ЦДК было видно хорошо выраженное сосудистое дерево, кровоток прослеживался вплоть до периферических отделов коркового слоя. При определении IR на всех уровнях были подтверждены известные эхографические нормативы (табл. №2). Табл. №2. Показатели IR у детей контрольной группы Возраст  7-30 дней (n=128) 1-12 мес. (n=96) 1-3 года (n=89) Локализация  Магистральная почечная артерия 0,78 ± 0,0097 0,73 ± 0,075 0,68 ± 0,039 Сегментарные артерии 0,77 ± 0,0012 0,71 ± 0,037 0,69 ± 0,021 Междолевые артерии 0,77 ± 0,0099 0,70 ± 0,046 0,70 ± 0,076 Дуговые артерии 0,76 ± 0,0014 0,71 ± 0,028 0,68 ± 0,053 Междольковые артерии 0,75 ± 0,0015 0,72 ± 0,095 0,69 ± 0,081 При ДУЗИ максимальное расширение лоханки у новорожденных происходило на 15 мин. исследования, а возвращение к первоначальным размерам происходило к 30 мин., у детей старше 1 года – через 10 и 20 минут соответственно. При проведении РРГ максимальное накопление РФП соответствовало 3-8 мин., период полувыведения РФП не превышал 10 мин. Кривая имела две хорошо выраженные фазы: фазу накопления и фазу выведения. Исследования мочеточниковых выбросов выявили три типа допплеровских кривых, преобладающие в каждой возрастной группе и IR мочеточниковых выбросов, который у детей у новорожденных составлял 0,62, с 1 мес. до 3 лет – 0,72-0,7, затем постепенно снижался и с 5-летнего возраста имел постоянное значение 0,65 (табл. №3). Табл. №3. Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей в группе сравнения Возраст Vmax, см/с Vmin, см/с IRмв 7-30 дней 6,1±0,03 2,3±0,02 0,62±0,01 1-6 мес. 13,7±0,02 3,8±0,02 0,72±0,02 6-12 мес. 17,5 ±0,03 5,3±0,03 0,70±0,02 1-3 года 18,2±0,03 5,5±0,03 0,70±0,02 3-5 лет 19,4±0,02 6,0±0,03 0,69±0,03 6-10 лет 26,1±0,02 9,1±0,03 0,65±0,02 11-13 лет 40,0±0,03 14,0±0,02 0,65±0,02 13-15 лет 51,0±0,03 17,9±0,02 0,65±0,03 Пиелоэктазия При УЗИ в В-режиме, ЦДК и ИДМ все характеристики почечной паренхимы и кровотока были нормативными у всех детей (табл. №4). Просвет лоханки колебалась в больших пределах: от 5 до 15 мм. Табл. №4. Показатели IR у детей с пиелоэктазией Возраст  7-30 дней (n=147) 1-12 мес. (n=59) 1-3 года (n=33) Локализация  Магистральная почечная артерия 0,78 ± 0,0013 0,72 ± 0,014 0,69 ± 0,004 Сегментарные артерии 0,78 ± 0,0009 0,70 ± 0,009 0,67 ± 0,006 Междолевые артерии 0,77 ± 0,0017 0,71 ± 0,0021 0,67 ± 0,0027 Дуговые артерии 0,77 ± 0,0014 0,70 ± 0,0019 0,68 ± 0,0023 Междольковые артерии 0,76 ± 0,0021 0,69 ± 0,0015 0,68 ± 0,0031 Качественные характеристики мочеточниковых выбросов не изменялись. В режиме ИДМ во всех возрастных группах кривая была одноволнового типа, IRмв был повышен всех возрастных группах (табл. №5) по сравнению с показателями у здоровых детей. Табл. №5. Допплерометрические показатели мочеточниково-пузырных выбросов в различных возрастных группах у детей с пиелоэктазией Возраст Vmax, см/с Vmin, см/с IRмв 7-30 дней (n= 147) 13,81±0,07 3,45±0,06 0,75±0,05 1-12 месяцев (n= 59) 16,78±0,04 3,02±0,04 0,82±0,02 1-3 года (n= 33) 28,93±0,05 4,05±0,04 0,86±0,03 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс был исключен проведением микционной цистоуретерографии. При ДУЗИ отмечалась задержка сокращения собирательной системы максимально до 45 мин., а при РРГ период полувыведения радиофармпрепарата увеличивался до 10-20 мин., но кривая сохраняла двухфазность. Учитывая отсутствие изменений состояния паренхимы и показателей гемодинамики, функциональный характер обструктивного процесса по данным ДУЗИ и РРГ, пиелоэктазия расценивалась как функциональное состояние, не требующее лечения. Анализ дальнейших наблюдений за детьми показал, что к 3-5 летнему возрасту у 66,1% детей просвет лоханки сократился до нормативных. Ни у одного из детей мы не наблюдали отрицательной динамики. При исследовании мочеточниковых выбросов качественные характеристики были не изменены. Анализ допплерограмм мочеточниковых выбросов выявил повышение IRмв у тех детей, у которых сохранялось расширение лоханки. У остальных детей этой группы параметры мочеточниковых выбросов соответствовали нормативным. Таким образом, пиелоэктазия у детей раннего возраста является функциональным состоянием, не требующим активного оперативного вмешательства. Расширение лоханки на фоне неизмененной паренхимы и нормальной почечной гемодинамики вероятнее всего обусловлено незрелостью перехода мочеточника в мочевой пузырь, что доказывается высокими цифрами периферического сопротивления выброса, параллельной нормализацией размеров лоханки и показателей выброса. Созревание этого перехода у большинства детей происходит в возрасте от 3 до 5 лет. Гидронефроз При УЗИ в В-режиме степень расширения ЧЛС, истончения паренхимы, изменения показателей гемодинамики разнились в широких пределах. В связи с этим все обследованные дети были разделены на 3 группы. I группа детей (лоханка расширена не более 15-20 мм; паренхима – более 5 мм) – эхогенность и дифференцировка паренхимы была не изменена. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки или был незначительно обеднен, рисунок сосудистого дерева был сохранен. Показатели гемодинамики в стволе почечной артерии, сегментарных, междолевых ветвях и междольковых артериях были не изменены, на уровне дуговых артерий IR был снижен; причем на различных участках паренхимы показатели кровотока были одинаковы (табл. №6). Табл. №6. Показатели IR у детей с гидронефрозом I группы Возраст  7-30 дней (n=34) 1-12 мес. (n=56) 1-3 года (n=41) Локализация  Магистральная почечная артерия 0,78 ± 0,0013 0,74 ± 0,026 0,72 ± 0,034 Сегментарные артерии 0,77 ± 0,0012 0,75 ± 0,031 0,73 ± 0,026 Междолевые артерии 0,76 ± 0,0017 0,74 ± 0,0021 0,71 ± 0,036 Дуговые артерии 0,67 ± 0,002 0,63 ± 0,0029 0,68 ± 0,043 Междольковые артерии 0,76 ± 0,0021 0,72 ± 0,0015 0,69± 0,041 II группа детей (лоханка была 15-30 мм, толщина паренхимы 3-5 мм) – эхогенность паренхимы была повышена, дифференцировка снижена. При ЦДК кровоток был значительно обеднен. У детей первого года жизни при ЦДК и ЭД кровоток прослеживался до капсулы почки, 1-3 лет – не доходил до капсулы почки. Гемодинамика у всех детей на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей была не нарушена, на уровне междолевых ветвей IR был повышен; на уровне дуговых артерий он снижался. Более мелкие артерии определялись только у детей 1-го месяца жизни (табл. №7). Табл. №7. Показатели IR у детей с гидронефрозом II группы Возраст  7-30 дней (n=35) 1-12 мес. (n=22) 1-3 года (n=11) Локализация  Магистральная почечная артерия 0,85 ± 0,0024 0,75 ± 0,036 0,84 ± 0,036 Сегментарные артерии 0,83 ± 0,0016 0,77 ± 0,038 0,85 ± 0,034 Междолевые артерии 0,83 ± 0,0029 0,78 ± 0,0031 0,84 ± 0,031 Дуговые артерии 0,61 ± 0,0023 0,73 ± 0,0039 0,69 ± 0,042 Междольковые артерии 0,72 ± 0,039 III группа детей (лоханка более 30 мм, толщина паренхимы 1-3 мм) – паренхима была высокой эхогенности, не дифференцирована. При ЦДК и ЭД определялись единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся. При ИДМ периферическое сопротивление на них было резко повышено до 0,86-0,89. При исследовании мочеточниковых выбросов определялось снижение частоты их на стороне поражения, сопровождающееся снижением IRмв во всех возрастных группах (табл. №8). Подобное снижение IRмв, по-видимому, связано с повышением давления в собирательной системе почек вследствие обструкции на уровне перехода лоханки в мочеточник. За зоной обструкции, дистальнее, давление в значительной степени падает, что сопровождается снижением периферического сопротивления в мочеточнике. Табл. №8. Допплерометрические показатели мочеточниково-пузырных выбросов в различных возрастных группах у детей с гидронефрозом Возраст Vmax, см/с Vmin, см/с IRмв 7-30 дней (n= 98) 7,68±0,03 3,37±0,02 0,56±0,03 1-12 месяцев (n= 58) 17,22±0,03 6,71±0,02 0,62±0,02 1-3 года (n= 43) 19,75±0,04 7,18±0,03 0,62±0,03 При ДУЗИ происходило расширение лоханки в течение 30-45 мин., сокращение ее в течение 1,5-2 часов не наступало. При РРГ кривая имела обструктивный характер – фаза накопления РФП присутствовала, а фаза выведения отсутствовала. Таким образом, полученные в результате исследований данные, позволяют определить врожденный гидронефроз как хроническое заболевание, характеризующееся стойкой дилатацией чашечно-лоханочной системы, гипотрофией паренхимы, снижением ее дифференцировки, нарушением интраренальной гемодинамики и накопительно-выделительной функции почек. При гистологическом исследовании биоптатов почек изменения, выявленные у детей разных возрастных групп, носили более или менее однотипный характер и имели оттенок диспластических изменений. В паренхиме почки на фоне гломерул нормального строения, были обнаружены гломерулы, имеющие гроздевидное расположение и разный диаметр, с компактно упакованными структурами, суженным или расширенным экстракапиллярным пространством, небольшим числом капиллярных петель маленького диаметра, единичные склерозированные гломерулы. В канальцах были выявлены более значительные нарушения: расширенные канальцы, выстланные уплощенным эпителием, с белковыми включениями в просвете, группы незрелых тубулярных структур, очаговые атрофические и дистрофические изменения нефроцитов. Иммуногистохимические исследования выявили экспрессию TGF beta1 той или иной степени интенсивности в основном в нефроцитах большинства дилатированных, недифференцированных канальцев и в эндотелии части гломерулярных капилляров. У детей с постоянными неоднократными атаками пиелонефрита экспрессия TGF beta наблюдалась не только в канальцевых структурах, но и в корковом веществе почки, непосредственно в нефронах. Уровень мочевого TGF beta составил в среднем 249,3±154,2pg/ml (норма – 26,6 ±9,3pg/ml). При сравнении иммуногистохимических показателей у детей одного возраста наибольший уровень мочевого TGF beta был выявлен у детей с наиболее выраженными изменениями гемодинамики. У детей с минимальными изменениями гемодинамики без явлений пиелонефрита и воспалительных изменений мочевыводящей системы повышение уровня мочевого TGF beta было умеренным. Анализ результатов послеоперационного наблюдения за детьми показал, что у детей I группы нормализация всех показателей при УЗИ в течение 6-12 месяцев, у детей II группы - через 2-3 года после операции. IRмв в эти сроки был повышен, он восстанавливался до нормативных значений в течение 3-4 лет после операции. Отрицательная динамика с развитием нефросклероза в течение 6-летнего катамнестического наблюдения фиксировалась у 3,6% пациентов. У них определялось уменьшение размеров почек (индекс почечной массы на стороне поражения составил 0,17%). Толщина паренхимы не превышала 3-4 мм, дифференцировка ее была снижена, эхогенность повышена. При ЦДК кровоток был ослаблен, показатели периферического сопротивления на всех уровнях были повышены до 0,78. Число мочеточниковых выбросов в минуту на стороне поражения было снижено, IRмв на стороне поражения снижалось до 0,58. Уровень мочевого TGF beta через год после оперативного вмешательства снизился до 58,5±11,0pg/ml. На фоне явлений пиелонефрита при исследовании в В-режиме отмечалось расширение ЧЛС, сопровождающееся утолщением стенок собирательного комплекса, повышением периферического сопротивления на уровне междолевых артерий до 0,83-0,85, снижением периферического сопротивления на уровне дуговых артерий до 0,52. При исследовании мочеточниковых выбросов отмечалось урежение частоты выбросов, IRмв повышалось по сравнению с довоспалительным значением этого показателя. Анализируя показатели периферического сопротивления у детей с гидронефрозом, заметно снижение IR на уровне дуговых артерий. Особенно это изменение было выражено во второй группе больных у детей первого месяца жизни. Объяснение этого феномена возможно связано со сдавлением, повышением сопротивления из-за расширения собирательной системы на предыдущих участках почечной артерии (в частности на уровне междолевых артерий). Зависимость повышения IR на уровне междолевых артерий от степени гидронефроза доказывается высокой положительной коррелятивной связью между размерами лоханки и IR, а также высокой отрицательной связью между толщиной паренхимы и этим гемодинамическим показателем. На участке дуговых артерий высокое гидростатическое давление не оказывает такого патологического эффекта, и происходит компенсаторное снижение тонуса сосудов. Необходимо также отметить, что снижение сопротивления на этом участке почечной артерии происходит при сохранении нормальных абсолютных показателей систолической скорости (возрастает диастолическая скорость, т.е. возникает в определенной степени гиперволемия клубочка). Отсутствие потери белка с мочой говорит об умеренности кровенаполнения с одной стороны, а также о неглубоких диспластических изменениях на уровне гломерул, с другой. Последнее положение было подтверждено при анализе гистологического материала, когда при гидронефрозах преимущественно выявлялись простые формы почечной дисплазии. Существует еще одна гипотеза, объясняющая феномен снижения периферического сопротивления на уровне дуговой артерии. Во время второй мировой войны канадский хирург и исследователь Труета обратил внимание на летальные исходы раненых после так называемого синдрома сдавления («краш-синдром»). На вскрытии у них фиксировалось значительное обеднение кровотока в периферических зонах почечной паренхимы, что сопровождалось гибелью нефронов подкапсульной зоны при сохранении некоторых из них, расположенных возле пирамид (юкстамедуллярные нефроны). Объяснение этого факта лежит в строении сосудистого, артериального дерева. Крупные юкстамедуллярные нефроны питаются непосредственно из дуговых артерий, причем диаметр выносящих артериол у них выше диаметра приносящих сосудов. Корковые, некрупные нефроны питаются из разветвлений различного порядка междольковых артерий. На фоне выраженных патологических изменений, сопровождающихся ишемией, гиповолемией, происходит спазм в первую очередь мелких артерий и артериол, что и приводит к гибели корковых нефронов. Клиническим подтверждением функционирования артериовенозного шунтирования у наших детей является отсутствие протеинурии, а также признаков почечной недостаточности. Ультразвуковым подтверждением этой гипотезы является факт обеднения кровотока в подкапсульной зоне у больных детей, а также восстановлением нормального периферического сопротивления после успешного оперативного лечения. Кроме того, при обструктивных уропатиях возникают довольно сложные взаимоотношения между почечными гормонами, проявляющими себя как вазодилататоры и вазоконстрикторы. Простагландины в нормальных условиях, как представители вазодилататоров, синтезируемые мозговым слоем (интерстициальными, эндотелиальными клетками и нефроцитами собирательных трубочек), модулируют медуллярный кровоток и реакцию собирательных канальцев на вазопрессин. Физиологические функции коркового слоя регулируются простагландинами, синтезируемыми в корковом веществе в клубочках (мезангиальные и эпителиальные клетки) и артериолах, они принимают участие в регуляции почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и секреции ренина. При наличии значительной обструкции в мозговом слое, а также в условиях начинающейся воспалительной инфильтрации и деструкции интерстициальных клеток и клеток собирательных трубочек в этой зоне, прекращается выделение ими простагландинов Е2, что приводит к снижению медуллярного кровотока и усилению деятельности вазоконстрикторов (ангиотензин II, alfa-адренергические агонисты, вазопрессин). За счет этих изменений отсутствует стимулирующее действие сосудосуживающих гормонов на синтез сосудорасширяющих в корковом и мозговом веществе почки, как это имеет место в нормальных условиях. Кроме того, сужение ПУС усиливает вазоконстрикцию в почках, в частности за счет продукции ангиотензина II. Все это приводит к превалирующему действию вазоконстрикторов в мозговом слое, сопровождающееся сужением междолевых артерий и отсутствию этого воздействия на корковое вещество, а, следовательно, приводит к дилатации дуговых артерий. В большинстве случаев оперативное вмешательство корректирует процессы эндокринной функции почки, улучшая морфологический статус структурных компонентов, простагландины приступают к важной для себя роли по «защите» скорости кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Однако на

Внушает уважение - но зачем это на форуме???