Ботулизм - опасность мнимая или реальная?
Несоблюдение правил домашнего консервирования может таить в себе смертельную опасность.
Ботулизм (Вotulismus) - это острая инфекционная болезнь, связанная с нарушением сокращения поперечно-полосатых и гладких мышц под воздействием токсинов клостридий ботулинум. Проявляется заболевание периферическими парезами и параличами, иногда нарушением работы желудочно-кишечного тракта в начальном периоде.
Историческая справка
Пищевые отравления, похожие на то, что сегодня называют ботулизмом, упоминаются ещё в "Каноне врачебной науки" Абу Али Ибн Сины (Авиценны). Однако первое достоверное описание болезни дано J. Kerner (Юстинус Кернер) только в 1820-22 годах. В 1892 г. отечественный ученый Н.О. Здекауер привел сведения о 17 вспышках отравлений рыбными продуктами. Van Ermengem в 1896 году выделил возбудителя болезни, назвав его Bacillus botulinus (ботулиническая бактерия). Сходного с ним микроба из рыбы, вызвавшей отравление людей, выделил в 1904 году С.В. Констансов. Он назвал его Вacillus ichtyismus, т.к. в это время предполагали, что наряду с ботулизмом вследствие отравления мясными изделиями существует ихтиизм, который связан с употреблением рыбных продуктов.
Что мы знаем о возбудителе сегодня?
Возбудитель ботулизма - Clostridium botulinum (клостридиум ботулинум) существует в природе в виде вегетативных форм (активные бактерии) и спор ("спящие бактерии"). Внешний вид бактерии напоминает ракетку или веретено (лат. clostrum - веретено). Бактерии способны образовывать 7 различных типов токсинов - А, В, С, Д, Е, F, G. Вегетативные формы активно размножаются в бескислородных (анаэробных) условиях при температуре от 28 до 35оС. Гибель бактерий происходит при температуре 80оС в течение 30 минут. В неблагоприятных условиях вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры, которые чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам. Они выдерживают кипячение в течение 4-5 часов, воздействие различных дезинфицирующих средств в высоких концентрациях, устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению. Споры способны сохраняться в продуктах, содержащих до 18% поваренной соли. То есть, при домашнем консервировании продуктов споры не уничтожаются.
В анаэробных или близких к ним условиях споры прорастают в вегетативные формы, которые образуют особый смертельный для человека и животных нейротоксин. При слабом прогревании вегетативных форм могут образовываться "дремлющие споры", способные к прорастанию только через 6 месяцев.
Несколько слов о токсине
Всем известна чрезвычайная ядовитость цианистого калия. Если ее принять за единицу, то ядовитость ботулотоксина составит 10 000 000 000 000 000 таких единиц! Токсин ботулизма невероятно опасен, по силе воздействия на организм он несомненный лидер среди большинства химических и биологических ядов. Опасность этих токсинов заключается ещё и том, что обнаружить их "на вкус и цвет" невозможно. Ни маринад, ни рассол не изменят своего вкуса или прозрачности. Ботулинические токсины устойчивы в кислой среде, не разрушаются ферментами пищеварительного тракта. Мало того, ядовитые свойства ботулотоксина Е под влиянием пищеварительных ферментов могут усиливаться в десятки и сотни раз. Токсин разрушается при кипячении в течение 15 - 20 мин, а также под воздействием света, воздуха и щелочей.
Где обитают возбудители?
Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних, и в особенности диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду, они накапливаются и длительно сохраняются в виде спор.
Таким образом, источником инфекции могут быть животные, рыбы, птицы, а факторами передачи содержимое их кишечника и зараженная спорами почва. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб могут содержать споры или возбудители ботулизма.
При каких условиях развивается заболевание?
Первое условие – в продукты должны попасть жизнеспособные бактерии или споры. Второе условие – при приготовлении не соблюдены правила термической обработки. Самое главное условие – в емкости с продуктом должны создаться благоприятные для возбудителя условия (анаэробные или близкие к ним).
И самое последнее – продукт ещё необходимо съесть. Совершенно не обязательно всё содержимое банки, может быть достаточно даже одной ложки.
Какие продукты чаще всего становятся причиной заболевания?
В России чаще всего регистрируются заболевания, связанные с употреблением грибов домашнего консервирования, овощных (кабачковая икра) и мясных консервов, копченой или вяленой рыбы, в европейских странах - мясных и колбасных изделий, в США - бобовых консервов. Как правило, заболевает несколько человек сразу (групповые или семейные) вспышки. В настоящее время чаще регистрируются заболевания, обусловленные отравлениями токсинами А, В и Е. Ботулизма D у людей не отмечено. В прошлом году в Москве из 35 заболевших умерли 3 человека (т.е. каждый 11-12 человек!). Более благополучными были 1998 и 1997 год – никто из 65 заболевших не умер. И это в столице, а что же говорить о провинции? Часто бывает так: несколько человек ели из одной и той же банки, а заболели не все. Связано это с "гнёздным" накоплением токсина. Особенно в "неперемешиваемых" продуктах (рыба, мясо, в меньшей степени грибы и овощи). Кроме продуктов домашнего приготовления причиной заболевания могут стать консервы заводского приготовления. Такой случай отравления 3 человек консервами "Говядина тушеная" зарегистрирован в ноябре 1997 года в Ямало-Ненецком автономном округе.
И, помимо этого...
Кроме пищевых отравления заболевание может развиться при попадании бактерий в раны (раневой ботулизм). В таких случаях в размозженных, некротизированных тканях, без доступа кислорода, создаются условия, близкие к анаэробным. Споры превращаются в вегетативные формы, которые образуют ботулотоксин. Таких случаев заболевания немного. Вместе с тем удалось найти сообщение о 2 случаях раневого ботулизма в Великобритании в 2000 году.
В наше время появился своеобразный "эквивалент" раневого ботулизма - ботулизм у наркоманов. Вследствие попадания спор с наркотиками в местах введения препарата образуются абсцессы, в которых прорастают вегетативные формы, продуцирующие токсины.
Как развивается заболевание?
Главная роль в развитии болезни принадлежит не самой бактерии, а ее токсину. При обычном заражении он попадает в организм вместе с пищей. В кровь ботулотоксина попадает через слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта. При определённых условиях возможно проникновение ботулотоксина через слизистую оболочку дыхательных путей. Точно известно, что с током крови токсин проникает в спинной мозг. При этом поражаются клетки, отвечающие за правильную работу очень важных для нормальной жизни человека мышц (дыхательных прежде всего). Но не только дыхательные мышцы "выходят из строя". Страдают мышцы, отвечающие за движения глаз (появляется нарушение зрения), мышцы желудка и кишечника (так называемые парез, т.е. остановка, желудочно-кишечного тракта). Помимо мышц страдают и пищеварительные железы. Уменьшается выделение слюны и желудочного сока. Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой дыхательной недостаточности. Нарушению вентиляции легких способствуют парезы или параличи мышц глотки и гортани, скопление густой слизи, аспирация (вдыхание) рвотных масс, пищи, воды.
В конечном итоге исход заболевания определяется степенью нарушения обеспечения организма кислородом.
На фоне уменьшения образования слюны воспаляется слизистая оболочка ротоглотки, что может привести развитию воспаления слюнных желез (паротиту).
Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают и возбудители ботулизма. Из-за нарушения работы кишечника в нём создаются условия, близкие к анаэробным. А мы знаем, что именно в таких условиях бактерии начинают образовывать токсин. Поступая в кровь, дополнительная порция яда усиливает уже имеющиеся нарушения.
Симптомы и течение заболевания
Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток, реже до 2-3 дней и очень редко (в единичных описаниях) - до 9 и даже 12 дней. Врачи считают, что чем короче этот период, тем более тяжело протекает заболевание. Т.е. большее количество токсина попало в организм.
Заболевание, как правило, начинается внезапно. Больные не опасны для окружающих.
Основными признаками являются различные неврологические симптомы. В то же время примерно у каждого второго больного наблюдаются синдромы острого гастроэнтерита (боли в животе, тошнота, рвота, понос), повышается температура тела от субфебрильной (не выше 37,5 оС) до 39-40 оС. Однако к концу суток усиленная двигательная активность желудочно-кишечного тракта сменяется, как правило, стойкой атонией, температура тела становится нормальной. Начинают появляться основные, неврологические, признаки болезни.
Наиболее типичными и ранними признаками ботулизма являются нарушения остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуются на "туман в глазах", "сетку перед глазами", плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем - крупный. Появляется двоение в глазах. Развивается птоз (опускаются веки).
Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечается гнусавость. Речь невнятная. При прогрессировании болезни голос становится сиплым, охриплость может перейти в афонию. Нарушается глотание, появляются ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, затруднение глотания вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. В тяжелых случаях наступает полная афагия (невозможность глотания). При попытке проглотить воду, последняя выливается через нос.
Последовательность появления и степень выраженности этих симптомов может быть различной. Не все вышеуказанные признаки обязательно должны быть у каждого больного.
Характерны нарушение саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость, переходящая в парезы и параличи.
Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. В легких случаях заболевание продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Отмечаются лишь несколько из перечисленных признаков болезни. При среднетяжелом ботулизме имеются все клинические неврологические симптомы, выраженность которых неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2-3 недели.
Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным нарушением работы глазодвигательных, глоточных, гортанных и основных дыхательных мышц.
Выздоровление происходит медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восстановление слюноотделения. Постепенно исчезают неврологические симптомы. Срок пребывания в стационаре 1-2 мес.
Перенесенное заболевание не оставляет стойкой невосприимчивости к нему.
Осложнения
Ботулотоксин в значительной степени снижает защитные возможности организма. Поэтому определенную опасность представляет присоединением различной инфекции. Типичными осложнениями являются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты или их сочетания. Возможно развитие гнойного паротита (см. выше).
Редко встречается такое специфическое осложнение как "ботулинический миозит" (воспаление мышц). Чаще поражаются икроножные мышцы. Основным жизнеугрожающим состоянием при ботулизме является острая дыхательная недостаточность.
Подтверждение диагноза
Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых возможно произошло отравление.
Помогают в этом наши братья меньшие – белые мыши. Могут применяться и специальные лабораторные реакции, но они менее информативны.
Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на особые питательные среды.
Лечение при ботулизме во всех случаях должно быть неотложным, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной искусственной вентиляции легких.
Первая помощь
Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе (в том числе прямо дома) показано промывание желудка, вначале кипяченой водой (эта часть промывных вод используется для лабораторного исследования), а затем 2 - 5% раствором натрия гидрокарбоната (соды). Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод.
Удаление содержимого желудка может быть достигнуто рефлекторным вызыванием рвоты.
С целью выведения из кишечника еще не всосавшегося токсина показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната, солевые слабительные.
Лечение
В больнице все эти мероприятия повторяют и одновременно вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку типов А, В, С, Е и F. До установления типа токсина в одном шприце вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Перспективными средствами лечения таких больных являются лечебная антитоксическая нативная гомологичная плазма и человеческие противоботулинические иммуноглобулины.
С целью выведения токсинов из кишечника назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, СКН и др.). Для выведения токсина из крови проводят инфузионно-дезинтоксикационную терапию (внутривенно вводят различные растворы). Назначают витамины, особенно В1 и С.
С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидина-гидрохлорид.
Антихолинэстеразные препараты (прозерин) в остром периоде эффекта не дают. Их можно назначать в периоде выздоровления, особенно при упорной атонии кишечника. Из специальных методов используют оксигенобаротерапия (дыхание кислородом под повышенным давлением).
Всем больным назначают левомицетин, тетрациклин или ампициллин в течение 5 дней. В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибактериальную терапию.
Летальность при ботулизме высокая, при отдельных групповых заболеваниях может достигать 30-40%. При тяжелом и крайне тяжелом течении при отсутствии возможности проводить искусственную вентиляцию легких погибают 65% пациентов. Смерть обычно наступает на 2-3 день болезни при сохраненном сознании вследствие дыхательной недостаточности.
Ботулотоксин – лекарство?
Но есть ещё один очень важный аспект в истории с ботулотоксином. В настоящее время токсин ботулизма типа А широко используется в лечении некоторых заболеваний, связанных с избыточными мышечными сокращениями и болью. В последнее время появились описания применения токсина в лечении спазмов сфинктеров (гортани и желудочно-кишечного тракта), тиков, тремора, гипергидроза (повышенного потоотделения), хронической боли, косметических дефектов (глубокие морщины на лице) и др.
В терапевтической практике токсин ботулизма был впервые применен Allan Scott. Работа была начата в 70-х годах, и в 1989 году было получено разрешение на коммерческое использование препарата в США. В настоящее время более чем в 50 странах одобрено применение БОТОКСа (Allergan, Irvine, California, USA).
Практические выводы:
1.Симптомы ботулизма должен знать каждый. Спросите зачем? Хотя бы для того, чтобы вовремя вызвать скорую медицинскую помощь и тем самым спасти пострадавшему жизнь.
Первые признаки ботулизма: слабость, головокружение, головная боль, сухость во рту. Температура при этом может оставаться нормальной или повышается совсем немного, до 36,9°- 37,2°. Может быть тошнота или рвота, вздутие живота, жидким и частым (4 - 10 раз в сутки) стулом. Спустя несколько часов, а иногда и через 1 - 2 дня появляются присущие ботулизму расстройства зрения. Веки опускаются, зрачки расширены, двигать глазными яблоками становится трудно. Одновременно или чуть позже развивается парез лицевых мышц: носогубные складки разглаживаются, исчезают морщины, лицо напоминает маску. Может наступить расстройство дыхания и даже смерть от удушья.
2. Профилактические меры
Контроль за состоянием консервированных продуктов, особенно домашних. Любую "бомбажную" (т.е. вздутую) банку безжалостно выбрасывайте. не покупайте мясные, рыбные, грибные и овощные консервы с рук. соблюдайте правила хранения таких продуктов.
Для практически абсолютной гарантии прогрейте только что открытые банки в течение 10 - 15 минут (лучше 30 мин) при температуре 100° в кастрюле с кипящей водой (или духовке).
Cергей Захаренко