Жёлчный пузырь

Известны следующие функции жёлчного пузыря (ЖП) как органа: накопительная, концентрационная, сократительная, секреторная, ферментативная и регуляторная.

Жёлчный пузырь у новорожденных имеет веретенообразную, а в последующие годы приобретает обычно форму грушевидную или воронкообразную. Он приращен к нижней поверхности печени. Дно ЖП располагается спереди, тело постепенно переходит в узкую, обращенную кзади и кверху шейку, от нее отходит пузырный проток.

Шейка ЖП обращена кзади и кверху, от нее отходит пузырный проток. В месте перехода шейки в пузырный проток мышечный слой стенки утолщается и образует кольцевой слой мышц - сфинктер (жом) Люткенса. Внутренняя, слизистая оболочка ЖП богата складками и образует щелевидные внедрения в средний, мышечный слой (ходы Рокитанского - Ашоффа), а в начальном отделе пузырного протока она образует несколько спиральных складок, которые могут закрывать значительную часть его просвета - клапаны Гейстера. Обычно ЖП выглядит так, как представлен на рисунке.

Натощак ЖП содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в ЖП ее количество в нем может увеличиваться. У женщин ЖП в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция ЖП снижается.

В организме человека в среднем за сутки образуется 500-700 мл желчи.

В отличие от других органов пищеварительной системы (желудок, поджелудочная железа) образование желчи в печени - процесс непрерывный. Однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией ЖП и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением упомянутого сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку. Нарушения синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата лежат в основе дискинезий желчевыводящих путей (дисфункций билиарного тракта), которые могут стать причиной возникновения эпизодических, возвратных болей в верхней части живота. Предполагаемый механизм билиарной боли - спазмы, ведущие к нарушению тока желчи и расширению (распиранию) вышележащих отделов системы.

Парадоксален факт, что нарушения опорожнения ЖП встречаются у многих людей с холестериновыми камнями, однако у большинства из них (80%) никогда не появляется этих болевых симптомов.

При каждом приеме пищи ЖП сокращается. Опорожнение осуществляется несколькими чередующимися фазами сокращений и расслаблений и происходит в течение 15-225 минут в зависимости от объема и качества пищи, других факторов. Пища с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема ЖП на 80%. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Еда инициирует около 75% опорожнений ЖП, примерно 25% опорожнений происходит во время голодания, периодически каждые 100-120 минут.

Задержка выделения желчи может возникать в результате закупорки протоков продуктами воспаления, камнем или вследствие сдавления опухолью (в этих случаях ЖП может достигать огромных размеров), а также при функциональных расстройствах в виде нарушения сокращения мышц ЖП и других отделов билиарной системы. Моторика желчных путей часто нарушается вследствие зависимости от множества рефлекторных воздействий и сложности регуляторных механизмов.

Официальная классификация болезней предусматривает конкретно только одну врожденную аномалию [порок развития] желчного пузыря, а именно его недоразвитие или вообще отсутствие (агенезия, аплазия и гипоплазия ЖП). На практике часто встречаются другие особенности анатомического строения ЖП, которые педиатры нередко трактуют как пороки развития. Они представлены на рисунке.

Удвоенный ЖП (2 - 1) и разделенный перегородкой (септированный) ЖП. Перегородки состоят из фиброзно-мышечной ткани, они могут быть единичными и множественными, чаще располагаются поперек пузыря (2 - 2), реже продольно, могут разделять ЖП на отдельные полости (2 - 3).

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) стал своего рода "золотым стандартом" оценки состояния органов брюшной полости. С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. Физическая безвредность исследования привела к тому, что его часто назначают по не вполне ясным показаниям. УЗИ часто выявляет деформацию желчного пузыря и утолщение его стенок при том, что компьютерная томография (КТ), как правило, этой патологии не обнаруживает (!). В отличие от КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона - качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик. Как пишут в специальной литературе, ультразвуковая диагностика двигательных нарушений ЖП - один из наиболее трудных вопросов клинической педиатрии и детскому практическому здравоохранению наукой пока не предоставлена стандартизированная модель диагностики дискинезий и постоянных и преходящих деформаций ЖП. Напомню, что пузырь практически постоянно меняет форму, кроме этого слизистая оболочка образует в его стенках ходы Рокитанского - Ашоффа.

Деформации ЖП у детей обнаруживают очень часто: примерно у 30% детей с болями в животе, причем у части - 10-12% - сочетанные. В отличие от необоснованных деклараций серьезные исследования показывают, что боли в животе, обусловленные дискинезиями желчевыводящих путей, одинаково часто встречаются у детей с деформациями ЖП и у детей с ЖП типичного вида[1].

Сообщение об обнаружении перегибов, загибов и перетяжек желчного пузыря у ребенка всегда беспокоит родителей. Их особенно пугает, когда рекомендуют длительное врачебное наблюдение и лечение, связанное с ограничениями в питании и даже лекарствами. Причем в части случаев эти "дефекты" обнаруживаются случайно у детей, не предъявляющих жалоб на пищеварение и даже вообще здоровых.

Вот четыре десятка типичных вопросов, взятые из рубрики "Гастроэнтеролог" с сайта Доктор.Ру.

Грудной возраст. Вопросы о прогнозе и лечении бессимптомного "дефекта": №№ 1971, 3795.

Возраст от года до 3 лет. Как бороться с бессимптомной деформацией: № 2333; о связи ее с срыгиваниями: № 5967; о назначении креона: № 3970, урсосана[2] : № 2646 и фламина, вызвавшего аллергию[3]: № 2421.

Возраст дошкольный. О бессимптомном "перегибе": №№ 444, 639, 1340, 2365, 2882, 3502, 3938, 4018, 4878; все тот же "перегиб" и еще три шаблонных диагноза с назначением четырех лекарств: № 5362; ребенку с периодической рвотой назначают аллохол[4]: № 1815; рекомендуют бесконечное лечение: № 5359; объясняют "перетяжкой" внезапный однократный приступ: № 5618 и возвратные боли: № 2985.

Младший школьный возраст. Ребенку с "перегибом" назначают трихопол[5]: № 3817; урсофальк[6]: № 5625; с "перетяжкой" связывают периодическую рвоту: № 4648; объясняют боли ею в совокупностью с двумя другими шаблонными диагнозами: № 3184; видят в "загибе" причину неприятного запаха изо рта: № 2535; ставят при болях этот "диагноз" вообще без УЗИ: № 1754.

Сложный возраст полового созревания. Объясняют "загибом" и дискинезией боли в животе у девочек: №№ 114, 555, 2373, 2436 и, реже, у мальчиков: № 6017; связывают с этим тошноту у девушки: № 1024; кожные высыпания: № 5814; ограничивают в питании здорового подростка: № 1000.

Самих девушек начинают пугать эти самые "загибы": №№ 3078, 3218, 2293.

[1] См. например "Ультразвуковую диагностику двигательных нарушений желчного пузыря у детей". Ю.П. Ипатов и сотр. из Педиатрического института Нижнего Новгорода.

[2] Возможное, по данным производителя лекарства, побочное действие на пищеварительную систему: диарея, повышение уровня печеночных ферментов в крови.

[3] В принципе в детской практике рекомендуют не дробить "взрослые" таблетки фламина, а использовать специальные банки с гранулами и меткой на стенке для доливания водой с целью приготовления суспензии и далее давать суспензию в возрастных дозах мерной ложкой. Однако сейчас такой лекарственной формы в продаже нет.

[4] Четверть активного состава таблетки аллохола по весу составляет густой экстракт чеснока, поэтому в детской практике рекомендуют не дробить "взрослые" таблетки, покрытые специальной оболочкой, а использовать специальные детские, содержащие дозу половинную. Эти таблетки в продаже есть, но применять их без важного повода не рекомендую.

[5] Таких показаний к приему трихопола в инструкции нет. Детям 6-10 лет рекомендовано при необходимости его применения назначать трихопол в дозе 375 мг в сутки в два приема, т.е.по полторы таблетки два раза в сутки. Среди возможных побочных действий производитель лекарства отмечает тошноту, рвоту, спастические боли в животе; часто мы отмечаем появление неприятного металлического привкуса во рту.

[6] См. выше примечание об урсосане.


Доцент В.В. Василенко, гастроэнтеролог