Отказ от прививок, как писать

Подскажите форму для написания отказа от прививок. Буду благодарна за ссылки на образец.

эээ. У нас в полУклинике мне давала бланк, и я просто вписывала ФИО и срок отказа (на год,например).

Я писала в свободной форме

http://www.privivkam.net/iv/viewtopic.php?t=454 Я немного поспокойнее написала, без наезда, только констатация факта отказа.

я себе копировала отказ Умной Эльзы(надеюсь она не возражает?). отдавала ребёнку в школу и просила на втором экземпляре расписаться врача(после того,как нам таки поставили пробу манту,не смотря на мой отказ в произвольной форме:-( может и вам пригодиться,копирую сюда его. Заявление Я, ХХХ, проживающая по адресу: ХХХ, тел. ХХХ (дом.), заявляю об отказе от всех профилактических прививок (в том числе: против вирусного гепатита А, вирусного гепатита В, туберкулеза, полиомиелита - любой вакциной -, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, гриппа, менингита, гемофильной инфекции и других) и любых биопроб (включая пробу Манту) моему ребёнку ХХХ, родившемуся ХХХ., до достижения им возраста 18 лет. Кроме того, прошу освободить моего ребенка от любых медицинских вмешательств, проводимых без моего согласия. Прошу принять во внимание, что данный отказ есть обдуманное решение, полностью соответствующее нормам действующего законодательства Российской Федерации и г. Москвы, в том числе: 1) Ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года№5487-1; 2) Ст. 5 (о праве на отказ от иммунопрофилактики) и ст. 11 (о проведении иммунопрофилактики с согласия родителей несовершеннолетнего) федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 года№157-ФЗ; 3) Ст.7 ч.3 (Об оказании противотуберкулезной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей) федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ; 4) Постановления главного государственного санитарного врача по г. Москве «Об отмене постановления №33 от 13 августа 1992 г. «О запрещении приема в детские дошкольные учреждения и школы детей, непривитых против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, столбняка» от 2 ноября 2000 года № 12.

Всем спасибо. В целом понятно.