Роды и антикоагулянты

У меня Б на фраксипарине с первых недель.Врач,контролирующая гемостаз говорит отменять за 24 часов до родов, врачи роддома говорят отменить с 37 недели.У кого когда планируют отменять?

Все зависит от того, как будет вести себя гемостаз. Если гиперкоагуляция была вызвана самим фактом беременности, то как правило, необходимость в введении НМГ отпадает за месяц до родов. Если же гиперкоагуляция связана с мутациями, антифосфолипидами, гемолитическими анемиями и т.п., то обычно терапию НМГ приходится продолжать до родов, при более тщательном контроле гемостаза (факторы внутрисосудистого свертывания 1 раз в неделю, развернутый 1 раз в месяц). Как правило при серьезных проблемах НМГ отменяют за 6-24 часа до КС, возобновляют через сутки после КС, ничего страшного в этом нет, на сегодня в роддомах уже накоплен достаточно большой опыт, но вполне возможно, что вас возьмет не каждый роддом.

Гиперкоаугаляция была до Б,причина мутация генов,роддома берут,но хотят отменять с 37 недели,значит права врач,которая контролирует гемостаз,что отменять надо за 24 часа до КС.Спасибо за подробный ответ.

Тогда однозначно права ваша врач. А она вам никаких советов по поводу роддома не дает? Мы обычно своих пациенток сами направляем в те роддома, где к отмене фраксипарина непосредственно перед родами и возобновлении через сутки после родов относятся нормально. "Мутантов" (тыщу раз сорри за обзывательство :-)) обычно вообще с рук на руки врачи передают :-)

Сказала в принципе можно рожать с любом р/д,она сама работник кафедры 4 р/д(по-моему единственный р/д в Москве,специализированный на этой проблеме),не хочу там рожать из-за того,что по контракту роду принимает дежурная бригада,моя врач роды вообще не принимает.Нашла очень хорошего врача с другом р/д (17),вот думаю надо наверное,чтобы они друг с другом пообщались и пришли к единому мнению.Вы случайно не из Москвы?

Я уже давно не из Москвы :-) А вы уже точно идете на ЕР? Конечно, если у вас гемостаз нормальный на фраксипарине, то и самостоятельно рожать можно, но если корригируется плохо, то обычно все же КС рекомендуют.

Почему рекомендуют КС,какая связь? И зачем возобновлять терапию антикоогулянтами после родов или КС?

Может посоветуете по моему случаю. Вся Б легкая, самочувствие супер, без недомоганий и проблем. Только вот этот АФС выявленый по анализам еще в начале... Заниматься плотно этим диагнозом особо не было материальной возможности. Ходила несколько раз на консультацию в ЦИР, по их рекомендациям сдавала Д-димер (два раза за Б, повышен), Тромбо-Асс, колола гепарин... Пока терапевт в ЖК не испугался моей каулограммы.
Направили в МОНИАГ. ТАм на 32 неделе по УЗИ с ребенком все в порядке, но маловодие и высокая резистентность с сосудах пуповины. Назначен курс капельниц: актовегин, пирацетам, ингаляции гепарина, курантил. Прошла.
Сейчас 36 недель, МОНИАГ закрылся на ремонт, оказалась я безхозная со своим АФС, ничего больше не принимаю. Чувствую себя как обычно хорошо. Планирую ЕР, с минимум медикаментозного вмешательства (поеду в р/д со схватками).
Это легкомысленно? Надо куда-то бежать, чего-то сдавать наблюдать?

В анамезе ЗБ и выскабливание в 9 недель (причина ХА), затем два года трудности с зачатием при хорошем репродуктивном здоровье в семье.

Наи основании чего поставлен диагноз АФС? ОДного Д-димера мало. Диагноз стаится хотябы при наличии одного лабораторного признакаАКЛ (какой титр и каких, ВА, В2 гликопротеид и т.п.)
Сейчас АФС стал очен моден, вот акушеры и видят его во всем

Дело было так. Сначала, в лаборатории при 70 р/д (или ГКБ 70) недель в 10-11 сдала развернутый гемостаз и ВА, результат гиперкоогуляция и слабоположительный ВА. Была до смерти запугана врачем этим сл.-пол. ВА.
Побежала в ЦИР. Там назначили пересдать ВА и на АФС (у них это список анализов на атитела к различным факторам). ВА не подтвердился. Но обнаружили антитела к кардиолипинам IgG, IgM. Назначили терапию витаминами и Тромбоассом, затем после анализа на Д-димер добавили уколы гепарина. Колола два месяца. Д-димер также повышен.
ЦИР нравился, но не было средств там по-хорошему наблюдаться.
Направили из ЖК в МОНИАГ из-за проблем с кровью на фоне гепаринотерапии и наблюдения АФС.
Там дали направление сдать на Опарина (НИИ Ак. и геник.) гемостазиограмму и маркеры АФС (уже где то в 32-33 недели). Гиперкоогуляция. На те "маркеры АФС" которые делают в лаборатории на Опарина все положительно.

какие уровни АКЛ (иммуноглобулиновМ и Джи), и что за исследования делали вам на Опарина?
Независимо от того, действительно ли это АФС или гиперкоагуляция другого генеза- терапия абсолютно правильная, тромбоАсс не бросайте:)
Просто иногда сам факт беременности,а также нкоторые инфекционные заболевания могут давать повышенный уровень АКЛ, разница в титрах.

и еще- главное теперь не уровни Д димера и не только коагуллограмма, по УЗИ необходимо исключить признаки возможных тромбозов, т.е. тщательно смотреть плацентарный кровоток( доплер). Если срок уже не маленький и признаков нарушений плацентарного кровотока нет- тогда проблема снята:)

в 12 недель (в ЦИРе):
АТ кардиолипинам IgM 10 (сл.пол. 10-23, пол. >23)
IgG 22,8 (сл.пол. 10-20, пол.>20)/

в 32 недели (на Опарина):
кардиолипин IgG слабополож, IgM слабопол.;
фосфатидилсерин IgG положит, IgM слабопол.;
фосфатидилэтаноламин IgG слабополож, IgM слабопол.;
фосфатидилхолин IgG положит, IgM слабопол.;

УЗИ+доплер в 28 недель: ВЗФП, остальное вроде норма;
УЗИ+доплер в 30 недель: высокая резистентность в сосудах пуповины, маловодие.
Был курс капельниц - актовегин, пирацетам, ингаляции гепарина.
Сейчас 36 недель, уже пару недель ничего не принимаю. Надеюсь уже не о чем беспокоиться или зря? УЗИ+доплер конечно сделаю в ближайшее время.

В28 недель ВЗРП была- какая?
Действительно, сейчас это вилами по воде водить, надо УЗИ делать и смотреть какая ситуация на настоящий момент.

по ассиметричному типу, но врач тогда успокоил что не страшно, просто не крупный родится.

А вот "высокая резистентность в сосудах пуповины" в 30 недель почему то всех беспокоит, из-за этого капельницы назначали.

Врач в ЖК вчера напугала, что если по УЗИ с доплером опять что-то не так будет, надо срочно родоразрешать, а то погибнуть может. Не знаю насколько серьезно относится к ее словам, в ЖК по поводу АФС малокомпетентны.

Просто уже надеялась, что на последнем месяце ребенку врядли что грозит кроме родов чуть раньше срока или не так?

Зависит от готовности вашего ребенка к родам, если была гипоторофия и резистентность сосудов пуповины есть вероятность что, допустм, в ваши 39 недель он на 34 максимум, а дальше уже развиваться не будет. Тока без паники - я же написала ЕСТЬ ВЕРОЯТНОСТЬ. ДЛя того чтобы ответить на эти вопросы необходимо сделать еще раз УЗИ и посмотреть нет ли на настоящий момент гипоторофии. А вообще странно что на 30 неделе вам ничего про асимметричную гипотрофию ( и какой степени то была) не сказали. Рекомендую обратиться к специалистам, я уже писала что кафедра Макацарии этими проблемами занимается. Формально вам действительно можно поставить диагноз АФС: у вас есть один лабораторный критерий и один подтвержденный тромбоз ( следствия которго как раз изменения на УЗИ). Желаю удачи, только не паникуйте, пожалуйста, от этого толка не будет, а вот рожать у специалистов- это, на мой взгляд, правильное решение.

У меня КС совершенно по другому поводу(Б беспроблемная ТТТ),из-за моего прошлого - было 3 лапары (все в спайках,рубец на матке после удаления миомы),2 ЗБ и кроме всего эта Б результат 6 попытки ЭКО,была в 3-х роддомах везде говорят в моем случае ЕР очень рисковано,предлагают КС.

Я сама отменила в 36 недель, хотя врач говорил в 38, но мне было стрёмно так долго их пить.

А что вы пили,это же инъекции подкожно ?

Осталость только понять, как вычислить эти 24 часа до родов)))

у меня КС,поэтому вычислю,а вообще действительно не знаю,как можно за сутки предусмотреть роды

А, ну у вас все ясно, я бы тогда врача, делающего кесарево, спрашивала бы

В принципе, роддом при 67 больнице занимается беременностью и антифосфолипидным синдромом( кафедра Макацарии ММА им Сеченова), думаю что в вашем случае тоже туда можно:) Насколько я поняла речь идет о Лейденовской мутации, постоянной терапии НМГ...А такпочитайте аннотацию к фрагмину своему- там должно быть написан срок действия препарата. С фрагмином дело не имела, но клексан( эноксипарин) точно можно отменять за 6 часов до оперативного вмешательства.

У фрагмина/фраксипарина все то же самое, но в данном случае для врачей большой проблемой будет еще и то, что планируются роды, а не АР планово.

Тадарида, а в какой стране вы работаете? ПРосто интересно очень- встретила судя по всему коллегу( я не акушер-гинеколог, я нефролог:)

У меня планируются не естественные роды,а кесарево,но я думала как раз при родах все проще ведь говорят кровопотеря в несколько раз меньше,чем при КС.

Вы просто писали, про "рожать с дежурной бригадой", вот я и решила :-) Т.е. у них даже плановое КС только с дежурной бригадой? Или вы спланировали КС на схватках? При абдоминальном родоразрешении в вашем случае все более предсказуемо, при ЕР с гиперкоагуляцией бывают такие кровопотери и прочие прелести, что КС однозначно безопаснее.

Да в контракте с 4 р/д,специализированном не будет прописан врач и я узнаю конечно кто будет делать КС,но уже находясь в патологии.В 17 р/д где я хочу рожать,планируем КС в схватках,но госпитализируют все равно за неделю до ПДР.Как вы считаете лучше плановое КС или в схватках ?Для малыша я так полагаю в схватках. У меня еще плацента по передней стенки,но врачи говорят это не проблема,хотя ведь это опять кровопотеря.

Кафедра Макацарии вроде как раз в 4 р/д.Про р/д при 67 больнице слышала,что он специализируется на сердечных патологиях,он как раз относится к моему району,но врач из ЖК очень плохо отзывается о нем.АФА у меня нет,мутации генов свертывающей системы крови.Постоянной терапии то же нет,только при планировании и при самой Б.
Клексан такой же препарат как и фраксипарин - это низкомолекулярный гепарин.Врач р/д говорит,что во время Б на последних неделях должна быть гиперкоагуляция.

НЕт, кафедра Макацарии по моему в 67:) в 4- второй мед:) ПОищите поподробнее, просто АФС и ваша проблема не то, чтобы одинаковы, просто принцип ведения беременности и родов схож. Что такое клексан и фракипарин я знаю, просто у каждого препарата есть особенности фармакодинамики т фармакокинетики ( т.е. период полувыведения и т.д......)

Моя врач представляется как работник кафедры Макацария,в основном работает в 4 р/д, в 67 больнице тоже часто бывает,но там у нее студенты.
Я понимаю,что специализированный р/д может и лучше,но я нашла очень хорошего врача в 17 р/д,очень бы хотелось у нее рожать.

о, ну это самое главное:)Значит, вы в надежных руках:)Тогда наблюдайтесь и рожайте у нее:)

Так она мне и говорит бросить колоть с 37 недели.А какие могут быть последствия после отмены,если в данный момент срок 36 недель - плацента 2 степени,кровоток хороший,с малышом все ок.Пробовали на 30 недели уменьшить дозу на 10 дней с 0,6 до 0,3 сразу гиперкоагуляция и ВА слабоположительный,ну и Д-димер 1,0

начит , доверяйте вашему врачу, она о вас знает больше, чем мы сейчас. Если она говорит, что можно в 37 недель отменить- значит уходите от фрагмина, я думаю вы еще раз сделаете коагуллограмму и если вдруг появится необходимость- вы к нему вернетесь

Спасибо

Что-то теперь я не поняла, кто и что вам говорит :-) Слушайте того врача, который мониторил ваш гемостаз на протяжении беременности. Если она считает, что отмена НМГ на 37-ой неделе безопасна, отменяйте, если настаивает на том, чтобы отменить за сутки до АР, продолжайте колоть. Проблемы при гиперкоагуляции, обусловленной мутациями и АФС, могут возникнуть на любом сроке, безопасной является отмена корректирующей терапии при гиперкоагуляции, обусловленной беременностью. Вместо Д-димера лучше сдавать РКФМ, т.к. на данный момент уже официально опубликованы результаты исследований, доказывающие, что единожды поднявшись, Д-димеры могут не снижаться в течение длительного времени, т.е. этот показатель подходит для первичной диагностики, но не может считаться достоверным при повторном мониторинге внутрисосудистого свертывания.

Да так и поступлю, врач,которая контролирует гемостаз в течении всей Б,согласна поговорить с врачем р/д и прийти к единому мнению,кроме того сегодня врач ЖК,так же высказала мнение,что отменять за 24 часа,т.к.организм сейчас начнет готовится к родам и даже на фоне фраксипарина может быть гиперкоагуляция и это естественный процесс.

посоветуйте и мне пожалуйста, сейчас 33неделя.

всю Б. повышение РКФМ в 3-5 раз выше нормы и фибриноген в 1,5-2 раза выше нормы, до Б. показатели коагулограммы были в норме, АФС нет, д-диммер, ВА не сдавала (не назначали, может сдать?).
всю Б. пью тромбоасс-100, курантил бросила с 3 триместра, периодически капельницы актовегина и реополиглюкина, на 27неделе доплер был в норме.

прочитала, что в 3триместре аспирин нельзя и моя врач хотела отменить тромбоасс со следующей недели... :-( тогда какие препараты сейчас применять можно и нужно ли вообще продолжать терапию и что-то принимать до родов?

Аспирин можно принимать всю беременность-это золотой стандарт лечения АФС ( каак частного проявления гиперкоагуляции)!

Мы уже год как аспирин не назначаем вообще, слишком много проблем вылазило. Тем, кто приходит из консультаций с аспирином, отменяем по инструкции на 34-ой.

каких проблем много на аспирине,если не секрет, тема эта меня интересует, недавно как раз для диссертации искала лечение АФС и беременности, так там черным по белому написано- аспирин ну и плюс минус НМГ по ситуации и по стадированию ( в зависимости от наличия артериального/венозного тромбоза или излированного повышения АКЛ и появлении ВА:)
Ссылочки дайте, или статьи скиньте, пожалуйста.

Тема для обсуждений не совсем для этого раздела :-) Стучите в аську 207-018-893 или пишите на mail

ПОстучала:)

Что-то никого не видно :-(

Опять стучусь:)На всякий случай 333-642-146

вы зачем ушли в асю??? а как же мы??? :-)

а какие проблемы могут ожидать на аспирине? :-(
как избежать их сейчас? чего попринимать, какие анализы сдать?

Такое повышение РКФМ и фибриногена нормально вписывается в картину физиологической гиперкоагуляции, обусловленной самим фактом беременности. Хотите вы этого или нет, аспирин придется бросить пить на следующей неделе, тк прием аспирина после 34 недели приносит больше вреда, чем пользы. На отмене аспирина посмотрите гемостаз, если возникнет необходимость, врач вероятнее всего предложит метаболическую терапию, сорбенты либо НМГ. Д-димер сдавать нет никакой необходимости, если вы контролируете РКФМ. ВА можете сдать для собственного спокойствия :-)

Я так поняла, Вы врач (гематолог или гинеколог?).
Можно тогда вопрос задать? У меня во время первой беременности выявили гиперкоагуляцию(параметров, к сожалению, уже не помню), назначали тромбо-асс до 37 недели, курс НМГ на 32-33 неделе. В небеременном состоянии гемостазиограмма в норме. Гематолог и эндокринолог предположили, что это реакция на беременность, мол, надо будет иметь ввиду...
Вы пишете, что аспирин более вреден, чем полезен. Что же тогда принимать?
(к сожалению, сталкиваюсь с тем, что многие врачи в ЖК знают меньше, чем хочушки на Еве(по крайней мере, меня не раз спрашивали, где я получала медицинское образование) :-( И их мало волнуют современные методы. )

Тадарида, спасибо большое! :-) НМГ это низкомолекулярыне гепарины? и какие сорбенты можно назначать? метаболическая терапия у нас в ЖК представляла собой набор витаминок (липоевая, группа В, кокарбоксилаза (так что ли?) и ещё что-то....это она?

дело в том, что врачи вообще мало по этой проблеме знают, мне приходится самой им предлагать варианты своего лечения!

сдала ВА (в норме), а вот РКФМ 28 (норма 0-4) и фибриноген 6 (норма 2-4).
сегодня была у врача на узи, кровоток в норме, но нашли структурные изменения в плаценте, единичные анэхогенные включения, 2 степень зрелости. :-(
аспирин отменили, но назначили курантил на 2недели, потом опять контроль узи с доплером на 37неделе.
нужно ли будет ещё контролировать РКФМ и фибриноген, делать КТГ?

ой, трудный вопрос- я бы назначила фрагмин( или любой другой НМГ) при таком показателе РКФМ. Курантил используют якобы для улучшения фето-плацентарного кровотока. Что за включения- петрификаты? как они описываются?
степень зрелости 2 вполне нормальна для 33 недель.
( прошу прощения заранее, т.к. я не акушер-гинеколог)
и еще- сходила бы к еще одному врачу проконсультироваться- вопрос неоднозначный.

в заключении так и написано, что включения, на словах врач сказала, что это типа кисты.

а можно ли себе помочь диетой, например? что может способствовать разжижению крови?

А по КТГ сколько баллов ставят?
Магеланка, к сожалению диетой никак делу не поможешь.
Единственный совет по диете могу дать исходя из опыта работы с небеременным пациентами- больше пить, не допуская обезвоживания организма и гемоконцентрации( сгущения крови), которое может способствовать образованию тромбов.

да вот КТГ почему-то не назначают в нашем колхозе! :-) только узи с доплером.
сделать да? надо поискать где у нас в городе делают.

К ранее написанному - еще витамин Е ОБЯЗАТЕЛЬНО.